河南省城鎮(zhèn)居民大病保險實施方案(試行)

為進一步完善我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系,提高重特大疾病保障水,根據(jù)《河南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號),結(jié)合我省實際,制定本實施方案。

一、指導(dǎo)

以黨的十八大和十八屆三中全會精神,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,探索建立城鎮(zhèn)居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度,構(gòu)建和完善多層次醫(yī)療保障體系,著力解決群眾“看病難、看病貴”問題,切實減輕城鎮(zhèn)居民重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),促進我省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作規(guī)范運作、可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

(一)政府主導(dǎo),市場運作。政府負(fù)責(zé)政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,不斷提高運行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

(二)責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水要與經(jīng)濟社會發(fā)展水、醫(yī)療消費水及基本醫(yī)療保險基金承受能力相適應(yīng)。增強社會互助共濟,逐步形成政府、個人和商業(yè)保險機構(gòu)共同分擔(dān)風(fēng)險的機制,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

(三)統(tǒng)籌規(guī)劃,注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下,制定全省統(tǒng)一的大病保險政策,統(tǒng)籌規(guī)劃,全面推進。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、社會醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等制度的協(xié)同互補作用,加強制度之間的銜接與衡,形成保障合力。

(四)收支衡,保本微利。科學(xué)測算,穩(wěn)妥起步,規(guī)范運作,強化大病保險資金管理,保障資金收支衡。提高大病保險保障績效,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)的盈利率,努力實現(xiàn)商業(yè)保險機構(gòu)保本微利運作。

三、籌資機制

(一)籌資渠道。大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鎮(zhèn)居民收取。

(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)參照全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年總籌資額的6%左右確定。綜合考慮各省轄市、省直管縣(市)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入、醫(yī)療消費水和大病保險受益的公性等因素,對各省轄市、省直管縣(市)實行差異化籌資。2015年度籌資標(biāo)準(zhǔn)分為26元、24元和22元三個檔次(見附件)。建立籌資標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)各省轄市、省直管縣(市)上年度大病保險受益情況、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水以及城鎮(zhèn)居民收入水,分檔確定各省轄市、省直管縣(市)大病保險年度籌資標(biāo)準(zhǔn)。

(三)統(tǒng)籌層次。大病保險實行省級統(tǒng)籌,全省統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金。

洛陽市、安陽市、滑縣可按現(xiàn)行的大病保險政策繼續(xù)進行試點,2017年年底前納入省級統(tǒng)籌范圍。

四、保障內(nèi)容

(一)保障對象。大病保險保障對象為我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險當(dāng)年參保人員。新生兒自享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇之日起享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。參保居民一個保險年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用(含規(guī)定門診慢性病費用,下同),經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付后,個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按規(guī)定支付。大病保險合規(guī)自付醫(yī)療費用具體范圍由省人力資源社會保障廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。

(三)保障水。大病保險起付線參照我省上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入情況確定。2015年度起付線為1.8萬元。一個保險年度內(nèi)住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付:1.8萬元?5萬元(含5萬元)支付50%,5萬元?10萬元(含10萬元)支付60%,10萬元以上支付70%。年度最高支付限額為30萬元。參保居民在一個保險年度內(nèi)住院(含多次住院),只負(fù)擔(dān)一次大病保險起付線,起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費用參加大病保險報銷后當(dāng)次剩余費用不再重復(fù)參與累計計算。

建立大病保險起付線、支付比例及最高支付限額調(diào)整機制,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據(jù)各省轄市、省直管縣(市)大病保險資金收支情況、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入等因素適時調(diào)整。

(四)保險年度。大病保險與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一致,以自然年度為保險年度,即每年的1月1日起至12月31日止。

(五)費用結(jié)算。參保居民在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院累計發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線的,在定點醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。按規(guī)定應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用,由本人與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)清;應(yīng)由大病保險資金支付的醫(yī)療費用,由商業(yè)保險機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

對暫不具備即時結(jié)算條件,而住院合規(guī)自付醫(yī)療費用超過規(guī)定起付線的,參保城鎮(zhèn)居民可憑有效身份證明、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)證明復(fù)印件(轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或異地就醫(yī)者)、城鎮(zhèn)居民住院報銷費用結(jié)算票據(jù)等到參保地商業(yè)保險機構(gòu)指定的服務(wù)網(wǎng)點辦理大病保險報銷手續(xù)。

五、經(jīng)辦管理

(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳堅持公開、公、公正原則,通過政府招標(biāo)選定承辦全省大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)除具備豫政辦〔2013〕22號文件明確的基本條件外,還應(yīng)具備河南保監(jiān)局公示的大病保險經(jīng)營資質(zhì),并在我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機構(gòu)(同一商業(yè)保險集團公司內(nèi)其他子公司的服務(wù)網(wǎng)點及服務(wù)隊伍資源可以共享)。

(二)合同管理。省級人力資源社會保障部門與選定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。合同期限以3年為一個周期。在合同中明確籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障范圍、費用結(jié)算及支付標(biāo)準(zhǔn)、盈虧和風(fēng)險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監(jiān)督管理、違約責(zé)任等內(nèi)容。遵循收支衡、保本微利原則,商業(yè)保險機構(gòu)年度盈利(含運營成本)應(yīng)控制在當(dāng)年籌集大病保險資金的3%以內(nèi)。年終結(jié)算時按規(guī)定的盈利率扣除盈利后,結(jié)余部分從下年度應(yīng)撥付大病保險資金中核減。

(三)經(jīng)辦服務(wù)。商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)在省轄市、縣(市、區(qū))城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口或服務(wù)網(wǎng)點,為參保人提供“一站式”服務(wù);建設(shè)大病保險支付結(jié)算管理信息系統(tǒng),與各地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)實現(xiàn)有效對接,保證大病保險醫(yī)療費用在定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算;合理分?jǐn)傖t(yī)保管理信息系統(tǒng)運行維護服務(wù)費;做好醫(yī)療費用審核、支付結(jié)算、監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)和業(yè)務(wù)咨詢等工作,加強診療行為監(jiān)督和醫(yī)療費用監(jiān)控,促進醫(yī)療行為規(guī)范化;完善服務(wù)流程,提升服務(wù)效率,及時向定點醫(yī)療機構(gòu)支付大病保險醫(yī)療費用。省級社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立考核機制,對各省轄市、省直管縣(市)異地就醫(yī)人次、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率等指標(biāo)進行監(jiān)控考核,明確獎懲,強化各地責(zé)任意識。

六、資金管理

大病保險資金實行收支兩條線管理,專賬核算,專款專用。省級社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定設(shè)立收入零余額賬戶,用于歸集大病保險資金,并按期將收入戶存款匯繳財政專戶。收入戶除向財政專戶劃轉(zhuǎn)收入外,不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù),收入戶月末無余額。省級財政部門根據(jù)省級社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請,按期將大病保險資金撥付給商業(yè)保險機構(gòu)。商業(yè)保險機構(gòu)設(shè)立大病保險資金賬戶。

每年4月底前,各省轄市、省直管縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上解大病保險資金,次年據(jù)實結(jié)算。

省級財政部門從大病保險資金中預(yù)留5%作為政策性虧損風(fēng)險調(diào)節(jié)金。對因城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險資金虧損的,商業(yè)保險機構(gòu)在中標(biāo)盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損,其余部分通過風(fēng)險調(diào)節(jié)金或提高下年度籌資水等方式解決;非政策性虧損由商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。

七、職責(zé)分工

各省轄市、省直管縣(市)在大病保險制度實施后,不得降低基本醫(yī)療保險待遇水,按照有關(guān)規(guī)定和要求,于2015年1月1日起實施全省基本統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策,2015年12月31日前開始使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)網(wǎng)結(jié)算應(yīng)用軟件,為開展大病保險工作提供良好支撐。

省級發(fā)展改革部門統(tǒng)籌經(jīng)濟社會發(fā)展情況,加強對全省大病保險的工作指導(dǎo)。省級人力資源社會保障部門牽頭制定大病保險基本政策;公開招標(biāo)選定商業(yè)保險機構(gòu),并與確定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂合同;加強對資金使用管理情況的審核監(jiān)管。省級財政部門根據(jù)實際需要,對全省醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)提供資金支持。審計部門加強對大病保險資金使用情況的審計。省級保險監(jiān)管部門參與商業(yè)保險機構(gòu)招標(biāo)工作,加強商業(yè)保險機構(gòu)日常業(yè)務(wù)監(jiān)管和違規(guī)行為查處。各有關(guān)部門要互相配合,加強溝通協(xié)作,形成工作合力,共同推進我省大病保險工作。

八、工作要求

(一)提高認(rèn)識,加強領(lǐng)導(dǎo)。開展大病保險工作是建立健全城鎮(zhèn)居民重特大疾病保障機制的重要內(nèi)容,是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立多層次醫(yī)療保障體系的重要舉措,對進一步體現(xiàn)互助共濟、促進社會公正義具有重要意義。各級政府、各有關(guān)部門要高度重視,認(rèn)真貫徹落實國家和我省關(guān)于大病保險工作的總體部署,切實把開展大病保險工作作為一項重要任務(wù),列入議事日程,加強領(lǐng)導(dǎo),積極協(xié)調(diào),確保大病保險工作順利啟動,穩(wěn)步推進。

(二)強化督導(dǎo),規(guī)范管理。要加強督促檢查,確保大病保險工作穩(wěn)推進。建立對商業(yè)保險機構(gòu)的考核與獎懲機制,及時查處違法違規(guī)行為。加強各定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,控制醫(yī)療費用不合理增長。

(三)廣泛宣傳,加強引導(dǎo)。加大宣傳力度,向參保人員廣泛宣傳大病保險相關(guān)政策、報銷辦法。要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的大病保險政策宣傳和培訓(xùn),公布監(jiān)督咨詢電話,暢通投訴渠道,接受社會監(jiān)督。2015年1月1日起按照本方案全面啟動大病保險工作。本方案為試行方案,試行期間省人力資源社會保障廳及時完善相關(guān)配套政策和管理制度,并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資水和大病保險資金運行情況,會同省財政廳等部門適時調(diào)整相關(guān)政策。

附件

2015年度各省轄市和省直管縣(市)

城鎮(zhèn)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)為26元的省轄市和省直管縣(市)

鄭州市、頂山市、濟源市、鞏義市

二、籌資標(biāo)準(zhǔn)為24元的省轄市和省直管縣(市)

開封市、鶴壁市、新鄉(xiāng)市、焦作市、濮陽市、許昌市、漯河市、三門峽市、南陽市、商丘市、信陽市、駐馬店市、汝州市、鄧州市、永城市

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)為22元的省轄市和省直管縣(市)

周口市、蘭考縣、長垣縣、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣