2025年廣元大病醫(yī)保怎么辦理流程及報銷比例范圍

2024-06-07 01:12:04 大風車考試網(wǎng)

醫(yī)療保險一般指基本醫(yī)療保險，是為了補償勞動者因疾病風險造成的經(jīng)濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位與個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補償�；踞t(yī)療保險制度的建立和實施集聚了單位和社會成員的經(jīng)濟力量，再加上政府的資助，可以使患病的社會成員從社會獲得必要的物資幫助，減輕醫(yī)療費用負擔，防止患病的社會成員“因病致貧”。以下是廣元大病醫(yī)保怎么辦理的相關(guān)信息，僅供參考具體的以官方發(fā)布為準。

一、廣元大病醫(yī)保怎么辦理流程

一、基本原則

（一）以收定支，收支衡。以年度統(tǒng)籌基金總額確定支出，保障適度，略有結(jié)余。不斷提高新農(nóng)合基金使用效益，避免出現(xiàn)基金透支，確保基金安全。

（二）住院為主，兼顧門診。統(tǒng)籌基金主要用于大�。ㄗ≡海┙y(tǒng)籌補償，兼顧門診受益面，適當用于醫(yī)改相關(guān)政策確定的支付項目。

（三）統(tǒng)一標準，規(guī)范運行。為確保新農(nóng)合大病醫(yī)療保險及異地結(jié)報工作有序推進，起將市級（含市城區(qū)民營）、省級及非定點同級別醫(yī)療機構(gòu)住院起付線、補償比例統(tǒng)一，報銷項目及范圍全市統(tǒng)一，規(guī)范運行。縣（區(qū)）內(nèi)縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線不得高于本方案、補償比例不得低于本方案。

（四）分級診療，便民利民。堅持分級診療與便民利民相結(jié)合，差別支付，適當拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)的起付線和補償比例，通過調(diào)整報銷比例引導患者合理流向、首選基層就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，優(yōu)化報銷補償流程，進一步提高新農(nóng)合經(jīng)辦服務水。

（五）探索創(chuàng)新，推進改革。積極探索創(chuàng)新多種支付方式改革，控制醫(yī)藥費用不合理增長。

二、籌資標準、基金分配及使用范圍

（一）籌資標準。，全市新農(nóng)合參合農(nóng)村居民年籌資標準嚴格按省政府文件規(guī)定執(zhí)行（標準另行通知）。

（二）基金分配及使用范圍。新農(nóng)合基金（當年籌集與歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金總和）主要分為：風險基金、門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民大病保險基金。統(tǒng)籌基金累計結(jié)余一般應不超過當年籌集的統(tǒng)籌基金總額的25%（含風險基金）。門診統(tǒng)籌基金、住院統(tǒng)籌基金分配比例分別控制在基金總額（提取風險金及大病醫(yī)療保險后）的25%、75%左右。大病保險基金按廣醫(yī)改〔〕1號文件執(zhí)行，上繳市財政大病醫(yī)療保險基金專戶。省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算備用金管理使用，遵照《省財政廳、省衛(wèi)生計生委關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)結(jié)算備用金管理使用有關(guān)問題的通知》（川財社〔〕4號）文件精神執(zhí)行。

1.風險基金。風險基金總量控制在當年統(tǒng)籌基金總額的10％，達不到10％的應補充提取。各縣區(qū)最遲應在6月底前提取風險基金。

2.門診統(tǒng)籌基金。按當年基金總額（扣除風險基金及大病醫(yī)療保險基金后）的25%以內(nèi)提取，主要用于參合農(nóng)民普通門診醫(yī)療費用及一般診療費用補償，實行藥品零加成的市、縣級公立醫(yī)院的免門（急）診費，重大疾病及慢性非住院性疾病補償。

3.住院統(tǒng)籌基金。根據(jù)上一年度醫(yī)療費用實際補償情況，以及本年度新農(nóng)合籌資標準調(diào)整、報銷政策調(diào)整等情況綜合確定額度，住院基金預算額度原則上不低于當年基金總額（扣除風險基金及大病醫(yī)療保險基金后）的75%，主要用于參合農(nóng)村居民住院補償。

4.城鄉(xiāng)居民大病保險基金。大病保險基金按廣醫(yī)改〔〕1號文件執(zhí)行（具體標準另行通知），上繳市財政大病醫(yī)療保險基金專戶，用于商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合大病醫(yī)療“二次補償”。大病保險基金一次性按總額的90%劃撥給承辦大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構(gòu)，年底決算。

二、廣元大病醫(yī)保報銷比例

大病醫(yī)療保險報銷比例一般為累計金額在1.2萬元以上3萬元(含)以下部分賠付55%;3萬元以上，10萬元(含)以下部分賠付65%;10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。

大病醫(yī)保報銷范圍：大病醫(yī)療保險的參保人員基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔部分，大病醫(yī)療互助補充保險將報銷75%；大病醫(yī)保不予報銷范圍有未經(jīng)批準在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);患職業(yè)病、因工負傷或者工傷舊病復發(fā)的;因交通事故造成傷害的;因本人違法造成傷害的；因責任事故引起食物中毒的;因自殺導致治療的(精神病發(fā)作除外)；因醫(yī)療事故造成傷害的。

大病醫(yī)保包含的疾病有尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐藥性結(jié)核病、艾滋病機會性感染等8大類大病保障，將肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、一型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病，全部納入保障范圍。