各縣（市、區(qū)）人民政府，市龍虎山風(fēng)景名勝區(qū)管委會(huì)，鷹潭高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市信江新區(qū)管委會(huì)，市政府有關(guān)部門：

《鷹潭市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真遵照?qǐng)?zhí)行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2017年10月21日

（此件主動(dòng)公開）

鷹潭市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

制度工作實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)國務(wù)院關(guān)于醫(yī)療制度改革決策部署，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，根據(jù)《江西省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號(hào)）等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就整合全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”），整合經(jīng)辦管理資源，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

二、基本原則

堅(jiān)持“以收定支、收支衡、略有結(jié)余”的原則；堅(jiān)持“權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一”的原則；堅(jiān)持“個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持與政府補(bǔ)助相結(jié)合”的原則；堅(jiān)持“籌資水和保障標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水相適應(yīng)”的原則；堅(jiān)持“重點(diǎn)保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門診費(fèi)用適當(dāng)補(bǔ)償”的原則；堅(jiān)持“統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水不降低”的原則。

三、整合步驟

城鄉(xiāng)居民整合工作分三個(gè)階段實(shí)施，第一階段為整體劃轉(zhuǎn)階段，各縣（市、區(qū)）在8月底前全面完成職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作；第二階段為制度整合階段，2017年10月底前出臺(tái)全市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施辦法；第三階段為“雙軌制”運(yùn)行階段，2017年10月至統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施前為整合過渡期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍按原制度雙軌運(yùn)行。到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（一）整體劃轉(zhuǎn)階段。

按照“人隨事走，編隨人走”的原則，整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理資源，將各級(jí)現(xiàn)由衛(wèi)計(jì)部門負(fù)責(zé)的新農(nóng)合職能、機(jī)構(gòu)、編制、人員、辦公設(shè)備成建制歸口，統(tǒng)一移交人力資源社會(huì)保障部門管理。

1.管理職能移交。將編制部門確定的新農(nóng)合行政職能由衛(wèi)計(jì)部門移交給同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門，新農(nóng)合的經(jīng)辦職能移交給同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一名稱為“XX市（縣、區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局”。（責(zé)任單位：市編辦、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)委、各縣（市、區(qū)）人民政府）

2.編制人員移交。按機(jī)構(gòu)編制管理程序和權(quán)限，整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的管理體制和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；各縣（市、區(qū)）從事新農(nóng)合工作的在編在崗人員成建制劃入同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。月湖區(qū)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由區(qū)人社局管理，將區(qū)衛(wèi)計(jì)委新農(nóng)合管理和經(jīng)辦的職能、編制、機(jī)構(gòu)、人員、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等整體劃轉(zhuǎn)到區(qū)人社局。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、衛(wèi)生院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）、村（社區(qū)）等從事新農(nóng)合工作的人員，在人力資源社會(huì)保障部門指導(dǎo)和管理下，繼續(xù)履行新農(nóng)合收支結(jié)算等工作職責(zé)。（責(zé)任單位：市編辦、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)委、各縣（市、區(qū)）人民政府）

3.業(yè)務(wù)經(jīng)辦移交。按照“戶籍管理”的原則，將原由市醫(yī)保局經(jīng)辦的月湖區(qū)、信江新區(qū)和高新區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作整體移交月湖區(qū)經(jīng)辦。將目前由市本級(jí)經(jīng)辦的龍虎山景區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作統(tǒng)一移交貴溪市經(jīng)辦。因職能調(diào)整涉及的各級(jí)財(cái)政配套資金劃入承辦地同級(jí)財(cái)政。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)委、市編辦、市財(cái)政局、各縣（市、區(qū)）人民政府）

4.系統(tǒng)信息移交。各縣（市、區(qū)）人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)移交整合升級(jí)方案，衛(wèi)計(jì)部門按要求做好軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、硬件系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)移交等工作，并協(xié)助人力資源社會(huì)保障部門做好與系統(tǒng)開發(fā)商的溝通協(xié)調(diào)工作。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)委、各縣（市、區(qū)）人民政府）

5.財(cái)務(wù)基金移交。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)部門將新農(nóng)合基金檔案資料、基金報(bào)表以及基金歷年結(jié)余、基金財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)軟件等，移交給同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門，移交前經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面結(jié)算，財(cái)政、審計(jì)部門予以監(jiān)督。由市審計(jì)局制定統(tǒng)一的審計(jì)方案，對(duì)新農(nóng)合基金的收入戶、支出戶和財(cái)政專戶內(nèi)的基金收支和結(jié)余情況、會(huì)計(jì)科目和會(huì)計(jì)賬冊(cè)按規(guī)定進(jìn)行審計(jì)，形成新農(nóng)合基金移交審計(jì)報(bào)告。財(cái)政部門負(fù)責(zé)將新農(nóng)合基金（含新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金并帳，納入財(cái)政專戶統(tǒng)一管理。（責(zé)任單位：市審計(jì)局、市財(cái)政局、市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)委、各縣（市、區(qū)）人民政府）

6.資產(chǎn)資料移交。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)部門將新農(nóng)合資金及政府投入購置的固定資產(chǎn)登記造冊(cè)，移交給同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門，財(cái)政部門予以監(jiān)督；審計(jì)部門做好對(duì)列入移交各類資產(chǎn)的審計(jì)工作；財(cái)政部門、國資管理部門做好資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)工作；同時(shí)，衛(wèi)計(jì)部門將新農(nóng)合歷年各項(xiàng)基本政策、規(guī)定以及其他相關(guān)文檔資料（包括紙質(zhì)和電子文檔）整理后，一次性移交同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門。（責(zé)任單位：市人力資源社會(huì)保障局、市衛(wèi)計(jì)委、市財(cái)政局、市審計(jì)局、各縣（市、區(qū)）人民政府）

（二）制度整合階段。

根據(jù)省政府《實(shí)施意見》，市人社局負(fù)責(zé)制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和配套文件，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)“八統(tǒng)一”。

1.統(tǒng)一覆蓋范圍。全市城鄉(xiāng)居民實(shí)行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校以學(xué)校為單位為在校學(xué)生辦理參保登記并組織參保；其他居民（含中小學(xué)生）由所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位組織參保，為轄區(qū)居民辦理參保登記并代征代繳個(gè)人繳費(fèi)。

2.統(tǒng)一籌資政策。從2017年1月起，全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

3.統(tǒng)一保障待遇。按照整合后居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體待遇不降低的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水。

4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家醫(yī)保目錄管理有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。

5.統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。

6.統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

7.統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌制度。市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)行市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，待條件成熟后實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理。

8.統(tǒng)一大病保障機(jī)制。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水。按照《關(guān)于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的意見》（贛發(fā)改社會(huì)〔2013〕537號(hào)）文件要求，建立統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)委托承辦招投標(biāo)管理、基金運(yùn)行監(jiān)督和績(jī)效考核辦法。

（三）“雙軌制”運(yùn)行階段。

1.保持待遇不變。在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正式實(shí)施之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合雙軌制運(yùn)行，期間農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民按原制度規(guī)定就醫(yī)購藥、按原支付渠道進(jìn)行報(bào)銷，基金當(dāng)期如出現(xiàn)缺口，由統(tǒng)籌地區(qū)解決，不得擠占、挪用、搞變通，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷不受影響。

2.升級(jí)信息系統(tǒng)。實(shí)行全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)參保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”。做好信息采集工作，簡(jiǎn)化信息傳遞流程，優(yōu)化制卡發(fā)卡程序，著力做好農(nóng)村居民的社保卡發(fā)放使用，通過統(tǒng)一發(fā)放使用社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)、信息查詢、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療救助“一人一卡，一卡通用”的目標(biāo)。

3.完善支付方式。在實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的基礎(chǔ)上，推進(jìn)總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

4.確保經(jīng)費(fèi)保障。在維持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合原有經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目和資金渠道不變的基礎(chǔ)上，加大財(cái)政支持力度，各縣（市、區(qū)）財(cái)政根據(jù)《江西省社會(huì)保險(xiǎn)基金征繳激勵(lì)約束機(jī)制實(shí)施辦法（暫行）》（贛財(cái)社〔2014〕44號(hào)）規(guī)定，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳激勵(lì)機(jī)制。

5.明確工作紀(jì)律。在整合工作完成前，各級(jí)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員編制暫行凍結(jié)，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機(jī)私分、瞞報(bào)和轉(zhuǎn)移財(cái)產(chǎn)，突擊支付基金和突擊花錢。不得再另行出臺(tái)與省政府《實(shí)施意見》精神不一致的相關(guān)政策。

四、組織推進(jìn)

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

成立由市政府常務(wù)副市長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、政策、管理、經(jīng)辦工作的組織推動(dòng)和協(xié)調(diào)指導(dǎo)。市政府分管副秘書長(zhǎng)和市人社局、市衛(wèi)計(jì)委主要負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，市委宣傳部、市人社局、市衛(wèi)計(jì)委、市編辦、市財(cái)政局、市審計(jì)局、市發(fā)改委、市公安局、市教育局、市民政局等部門負(fù)責(zé)同志為成員，協(xié)調(diào)小組辦公室設(shè)在市人社局。協(xié)調(diào)小組成員單位定期召開會(huì)議，分析、研究整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作中出現(xiàn)的問題和情況，將存在的問題、工作難點(diǎn)、工作進(jìn)度等主要情況定期向市政府匯報(bào)，統(tǒng)一調(diào)度整合工作進(jìn)度。各縣(市、區(qū))相應(yīng)成立整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)小組，加強(qiáng)對(duì)整合工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。

（二）明確責(zé)任分工。

按照職能分工，在市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，市人社局負(fù)責(zé)整合工作的組織實(shí)施、政策制定、宣傳培訓(xùn)，市編辦負(fù)責(zé)整合機(jī)構(gòu)的職能調(diào)整、編制劃轉(zhuǎn)，市委宣傳部配合做好整合的宣傳，市發(fā)改委負(fù)責(zé)將整合工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，市財(cái)政局負(fù)責(zé)制定整合過程中基金移交監(jiān)督管理辦法和財(cái)政補(bǔ)助政策，市衛(wèi)計(jì)委負(fù)責(zé)做好新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員、基金等移交，市審計(jì)局負(fù)責(zé)做好基金和各類資產(chǎn)移交的審計(jì)，市公安局負(fù)責(zé)定期提供全市城鄉(xiāng)戶籍人口和流動(dòng)人口信息，市教育局負(fù)責(zé)定期提供全市全日制普通高校和中等職業(yè)學(xué)校學(xué)生入學(xué)和畢業(yè)等信息以督促學(xué)生參保，市民政局負(fù)責(zé)定期提供特困、低保等各類困難人員信息以協(xié)助參保。

（三）嚴(yán)格目標(biāo)考核。

將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作列入各地各單位年度科學(xué)發(fā)展綜合考核的重要內(nèi)容。按照贛府發(fā)〔2016〕28號(hào)文件確定的目標(biāo)任務(wù)和進(jìn)度安排，加大對(duì)各地推進(jìn)落實(shí)情況的監(jiān)督檢查力度，定期調(diào)度通報(bào)整合情況，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作如期完成。

（四）注重宣傳引導(dǎo)。

充分利用各種媒介媒體，廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的重大意義、政策措施，加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，及時(shí)準(zhǔn)確解讀有關(guān)政策，積極妥善回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。讓廣大城鄉(xiāng)居民充分了解有關(guān)政策，積極支持改革、參與改革，保障整合并軌各項(xiàng)工作穩(wěn)有序進(jìn)行。