各鎮人民政府、街道辦事處，區直有關單位：

經區新型農村合作醫療管理委員會同意，現將《池州市貴池區2017年度新型農村合作醫療大病保險補償方案》印發給你們，請認真貫徹落實。

池州市貴池區衛計委池州市貴池區財政局

2017年2月15日

抄送：市衛計委、市財政局

池州市貴池區2017年度新型農村合作醫療大病保險補償方案

為進一步鞏固完善我區新農合大病保險制度，著力提高大病保險保障水，減輕高額費用患者經濟負擔，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《省政府辦公廳關于鞏固完善城鄉居民大病保險制度的實施意見》（皖政辦〔2015〕55號）以及安徽省衛計委、財政廳《關于印發〈安徽省新農合大病保險指導方案（2016版）〉的通知》（衛基層秘〔2015〕643號）的要求，結合我區實際情況，制定本方案。

一、資金籌集

2017年新農合大病保險資金按照每參合人口30元的標準從我區新農合基金累計結余中列支。

二、資金管理

商業保險機構承辦新農合大病保險，大病保險資金由新農合管理中心按照合同規定支付給商業保險機構。商業保險機構建立專賬管理、專項核算。新農合大病保險資金年度結余部分，全部返還新農合基金財政專戶；政策性虧損部分，新農合基金與商業保險機構分別承擔70%、30%；非政策性虧損，全部由商業保險機構承擔。

三、資金用途及合規費用范圍

（一）資金用途：

1、支付新農合大病保險合規可補償費用；

2、支付大病保險合同約定的商業保險機構合理盈利。

（二）合規費用范圍：參合年度已享受新農合住院補償或者特殊慢性病補償，新農合補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。

下列費用不列入新農合大病保險合規費用范圍：

1、在非新農合定點醫療機構、Ⅴ類醫療機構、預警醫院、非醫療機構發生的醫藥費用。

2、門、急診（不含特殊慢性病門診）發生的醫藥費用。

3、《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用。

4、各類器官、組織移植的器官源和組織源。

5、單價超過0.5萬元的新農合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類項目按照（0.5萬元*數量）計入合規費用。

6、單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元*數量）計入合規費用。

7、單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類醫用材料按照（3萬元*數量）計入合規費用。

8、臨床使用第三類醫療技術(造血干細胞移植治療血液系統疾病技術除外)的費用。

9、參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）。

10、同時超出《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用。

11、超出安徽省《醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用（大病保險系統設置最高限價）。

12、享受新農合定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院發生的醫藥費用。

13、他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用；出國和出境期間發生的一切醫藥費用；應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用。

14、因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用。

四、補償標準與補償辦法

（一）起付線

大病保險起付線為1.6萬元。

（二）合規可補償費用計算公式

大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特慢病門診費用-新農合已補償費用-原新農合補償起付線（多次住院的，累計計算，住院起付線封頂2000元）-1.6萬。

新農合大病保險合規可補償費用可以單次住院計算，也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。

按病種付費病種住院患者，新農合已補償費用=實際住院醫藥費用-患者自付費用。

（三）大病保險分段補償比例

大病保險合規可補償費用分費用段設定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額。

新農合大病保險合規可補償費用分段補償比例

（四）大病保險補償封頂線

參合患者在省外醫院就醫的，當年獲得大病保險補償的累計最高限額為20萬元；參合患者在省內醫院就醫的，當年獲得大病保險補償金額上不封頂。

五、大病保險報銷

（一）自愿選擇。大病患者可選擇以單次住院費用結報大病保險補償，也可選擇以多次住院及特殊慢性病門診累計費用結報大病保險補償。

參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額。

（二）報銷次序。參合患者先辦理新農合報銷，后辦理大病保險報銷。

自行購買商業保險的大病患者，原則上先辦理商業保險報銷，再憑發票復印件（加蓋原件收存單位公章）申請新農合報銷及新農合大病保險報銷。

重復參加基本醫療保險的，不得重復報銷，一律憑發票原件辦理其中一種基本醫療保險報銷。未享受新農合基本醫療保險待遇的，不得享受新農合大病保險報銷待遇。

（三）補償地點。

參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的，在承辦大病保險的商業保險機構辦理大病保險結報，商業保險機構應即時結報，實行新農合補償與大病保險補償同步進行。大病保險補償工作在次年3月31日之前完成結報服務。

（四）補償材料。

按照必要與簡便原則，患者辦理大病保險時應提供以下材料：

1、參合居民身份證或戶口簿原件及復印件；

2、新農合補償結算單；

3、與患者同名（或戶主）的銀行存折（或卡）。

參合患者新農合大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業保險機構要及時辦理補償；材料不全的，應一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。

六、其他要求

（一）新農合大病保險是在新農合基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排，其資金來源于歷年結余資金，不影響2017年度其他患者的正常報銷待遇。

（二）商業保險機構承辦新農合大病保險工作，對商業保險機構的監督管理、考核辦法另文制定。

（三）本方案從2017年1月1日起開始實施，參合農民享受大病保險待遇時間與享受新農合基本醫療保險待遇時間及規定一致。

（四）本方案由貴池區新型農村合作醫療管理中心負責解釋。