關(guān)于調(diào)整銅陵市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)政策的通知

縣、區(qū)人社局（社保局），財政局：

根據(jù)省人社廳、財政廳《關(guān)于鞏固完善城鎮(zhèn)居民大病保險制度的意見》（皖人社發(fā)〔2016〕1號）精神，現(xiàn)就我市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民大病保險有關(guān)政策調(diào)整如下。

一、資金來源。現(xiàn)階段大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)按每人每年30元籌集，以后根據(jù)實際情況動態(tài)調(diào)整。

二、支付范圍。參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，在一個年度內(nèi)個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險按一定比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn):以本市上年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入作為大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)暫定2萬元，其中貧困人口大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為0.5萬元。

合規(guī)醫(yī)療費用：參保人員在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診慢性（特殊）病和住院醫(yī)療費用，具體包括：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險“三個目錄”內(nèi)的醫(yī)療費用和經(jīng)批準(zhǔn)的治療類藥品費用。

三、支付比例。一個年度內(nèi)個人負擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費用累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由大病保險按比例支付。

（1）超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的符合“三個目錄”規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病保險資金按50%-80%的比例支付(具體分段支付比例見下表)。

（2）超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的《藥品目錄》外的藥品費用，現(xiàn)暫定甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))、尼洛替尼膠囊(達希納)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯（韋瑞德）、鹽酸埃克替尼（凱美納）、吉非替尼（易瑞沙），由大病保險資金按50%的比例支付。

（3）一個年度內(nèi)辦理2次及2次以上大病保險支付的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)只計算一次。

四、規(guī)范承辦服務(wù)管理。大病保險通過公開招標(biāo)的方式，選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)。

五、加強對醫(yī)療服務(wù)行為和費用的管控。醫(yī)療機構(gòu)要遵循臨床路徑和診療規(guī)范，合理施治。建立和完善結(jié)算服務(wù)流程，提高服務(wù)質(zhì)量。加強防控不合理醫(yī)療行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

六、本通知自發(fā)布之日起執(zhí)行。以前與本《通知》不一致的，以本《通知》為準(zhǔn)。