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貴州省全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)方案

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn))是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào))和《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于大力推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展的意見(jiàn)》(黔黨發(fā)〔2015〕18號(hào))精神，加快推進(jìn)大病保險(xiǎn)制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，遏制和減少“因病致貧、因病返貧”，讓更多的人民群眾受益，特制定本方案。

一、目標(biāo)要求

2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群，切實(shí)有效減輕大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公性得到顯著提升。

二、基本原則

(一)堅(jiān)持以人為本、保障大病。建立完善大病保險(xiǎn)制度，不斷提高大病保障水和服務(wù)可及性，著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。

(二)堅(jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，輸出充沛的保障動(dòng)能，形成保障合力。

(三)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時(shí)，采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水和質(zhì)量。

(四)堅(jiān)持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險(xiǎn)保障水要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水和社會(huì)負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。

三、籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水的情況，以及大病保險(xiǎn)保障水等因素，科學(xué)合理確定大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于年度人均籌資總額的5%。各市州在省級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)指導(dǎo)下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際確定并隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合籌資水及其基金運(yùn)行情況逐步調(diào)整大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

(二)統(tǒng)籌層次和資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)實(shí)行市州級(jí)統(tǒng)籌，以市州為單位統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一保障政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，積極推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，不再額外向參保人員收取費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。

四、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合基本醫(yī)療保障待遇資格的，同時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。

(二)保障范圍。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對(duì)經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指剔除不予支付事項(xiàng)后實(shí)際發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，不予支付的事項(xiàng)由省級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)確定。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn)，具體由人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況確定。已開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū)，要逐步完善機(jī)制，做好銜接。

(三)保障水。經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，納入大病保險(xiǎn)。起付標(biāo)準(zhǔn)可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測(cè)算依據(jù)。對(duì)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付比例不低于50%。隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。全面實(shí)施提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水促進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作。

(四)服務(wù)流程。進(jìn)一步完善信息系統(tǒng)，規(guī)范服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用“一站式”結(jié)報(bào)。

1.省內(nèi)就醫(yī)。參保人員持卡(證)在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由信息系統(tǒng)自動(dòng)累加計(jì)算，出院時(shí)參保人員只結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，屬于大病保險(xiǎn)基金支付部分由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。省內(nèi)異地就醫(yī)的參保病人，需按規(guī)定在參保地辦理相關(guān)異地就醫(yī)手續(xù)。

2.省外就醫(yī)。已經(jīng)實(shí)現(xiàn)跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院，參保人員可以持卡(證)就醫(yī)，住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用只結(jié)清個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，屬于大病保險(xiǎn)基金支付部分由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定流程與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金墊付，出院后回參保地按規(guī)定報(bào)銷。報(bào)銷所需資料按城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。