重大疾病保險如何報銷？

2024-05-20 21:29:46 大風車考試網

　　在政府醫療保障制度層面，無論是城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險，還是新型農村合作醫療制度，都有關于大病報銷的設計。小編就此走訪了省人力資源和社會保障廳、省衛生廳、太原市醫療保險管理服務中心等單位，為大家詳解城鎮居民醫療保險0報銷流程。

1.報銷現狀：城鄉醫保待遇不均衡

　　在山西省，城鎮職業人群被納入城鎮職工基本醫療保險，城鎮非從業人員(包括大中小學生等)被納入城鎮居民基本醫療保險，這兩項社會保險由山西省人力資源和社會保障部門管理。農村居民則被納入新型農村合作醫療制度，由山西省衛生部門管理。幾年，山西省持續提高以上3種醫保制度的報銷水，減輕參保、參合人員醫療負擔。

　　省人力資源和社會保障廳有關負責人介紹，早在2017年，山西省就發出專門通知明確，城鎮職工醫療保險年最高報銷額提高到當地職工年均工資的6倍以上，不低于23萬元，其中基本醫療保險統籌基金最高報銷限額提高到6萬元以上，大額醫療費用補助最高報銷限額提高到17萬元以上;同時，城鎮居民醫療保險年最高報銷限額提高到當地居民人均可支配收入的6倍以上，且不低于5萬元。“實際操作中，不少地市已經超過了省里規定的這個最低標準，很多地市還在城鎮居民醫保基礎上開展了大病補充保險，進一步減輕了參保人員的醫療負擔。”省人社廳有關負責人介紹。

　　與此同時，省衛生廳也在不斷提高城鎮居民醫療保險6年最高報銷額度。省衛生廳數據顯示，截至2017年年底，新農合曾先后5次增加財政補助，年最高報銷限額由3萬元提高到10萬元以上。其中，2017年年最高報銷額度提高到15萬元。同時，全省農民大病醫保新增14個病種，擴大至20種。

　　目前，山西省許多地方建立了大病醫保制度，大病報銷在不同醫保制度都有體現，不過，地區間制度有差異，待遇水也不衡。

2.樣本調查：太原大病醫保咋報銷

　　省人社廳有關負責人介紹，山西省城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險制度主要實行的是市級統籌，這就意味著具體的醫保操作辦法、報銷標準，要以各地市為準。省衛生廳管理的新農合情況類似。

　　那么，納入醫保制度的大病有哪些?

　　病種：城鄉報銷大病有差異

　　以太原市為例，城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險，新農合關于大病的政策有所不同。

　　首先，大病是個相對概念。“花費數千元看一場病，可能對于一個低收入家庭而言，就是一場大病。”太原市醫療保險管理服務中心有關負責人介紹，而太原市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險概念上的大病，則是根據國家有關標準確定的，目前有30種，包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術后化療等。

　　納入太原市新農合報銷的大病，目前有20種，分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。

額度：3種醫保大病報銷情況類似

　　對于大病報銷而言，3種醫保制度報銷情況大同小異。太原市醫療保險管理服務中心有關負責人以太原市城鎮居民基本醫療保險制度為例，介紹了大病報銷政策。“城鎮居民基本醫療保險參保人員中，有成年人，也有兒童等未成年人。”太原市醫療保險管理服務中心有關負責人介紹，這兩類人在大病報銷時，既有共同的地方，又有不同的地方。共同點在于，所有參保的白血病患者住院(一般是三甲醫院)后，所產生的醫療費用，先要經城鎮居民基本醫療保險報銷，符合政策的醫療費，年最高報銷額度為6萬元。如果參保人員年報銷額度超過6萬元，再通過城鎮居民補充醫療保險報銷，符合政策的醫療費年最高報銷限額為14萬元。兩項相加，年最高報銷20萬元。“特殊之處在于，如果是未成年人，包括大學生、新生兒在內，白血病報銷則不封頂。”太原市醫療保險管理服務中心有關負責人表示，但需要符合規定條件：第一診斷為標危或中危的急性淋巴細胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細胞白血病;同時就醫必須在指定的3家權威醫院進行，即省兒童醫院、山西醫科大學第二醫院、省腫瘤醫院。未成年人，包括大學生、新生兒在內患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄病，也可享受報銷不封頂的待遇。

　　另外，該負責人表示，大病住院治療后，有的需要持續進行門診治療，比如白血病、尿毒癥等。“這些大病的報銷，則還需要通過門診大病報銷的方式進行。”(標準見附表)

程序：必須記清楚申請時間

　　所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫療保險診療手冊等材料，送所住醫院醫保科登記、審驗，以免影響住院醫療費用的報銷。

　　住院醫療費用之外，便是門診醫療費用。要順利報銷門診醫療費用，需要按照規定時間申請報銷，肝硬化等23種病門診報銷一年有兩次申請機會，白血病等7種病則每季度末都有一次申請機會。

　　申請肝硬化等23種病的門診報銷，參保居民要持本人基本醫療保險診療手冊及申報病種所需材料于每年5月、11月到規定的定點醫院醫保科填寫相關表格進行初審;定點醫院將初審合格參保居民信息報各城鎮醫療保險經辦機構審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮醫療保險經辦機構組織發放《太原市基本醫療保險門診特定病醫療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

　　申請白血病等7種病的門診報銷，則需要參保居民持本人基本醫療保險診療手冊，攜帶申請病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫院醫保科進行初審，初審合格后填寫相關表格。對符合規定的門診慢性病患者發放《太原市基本醫療保險門診特定病醫療證》，并按照相應的時間享受相關待遇。

經過以上所有程序后，大病報銷總體情況到底如何?

　　以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對于住院費用的報銷規定是這樣的：一甲醫院超200元開始報銷，符合政策的報銷比例為85%;二甲醫院超400元開始報銷，符合政策的報銷比例為70%;三甲醫院超800元開始報銷，符合政策的報銷比例為60%。“這就提醒患者，選擇醫院時候要看清醫院等級。”太原市醫療保險管理服務中心有關人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費2萬多元，而后期的腎透析則需要花費8萬元，總共大約10萬元。這些醫療費用，城鎮居民醫保總共大約可以報銷6.5萬元，自己承擔大約3.5萬元。

3.政策調整：報銷分5檔花的多報的多

　　盡管山西省不少地方建立了大病醫保制度，但存在制度各異、保障水不一的情況。根據山西省安排，全省將以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，統籌制定大病保險補償政策，切實減輕群眾醫療負擔。日，這一政策已經出臺。

　　省發改委、衛生廳、財政廳、人社廳、民政廳和保監局6部門發出的《山西省建立和完善城鄉居民大病保險工作實施方案》明確，2017年城鄉居民大病保險將在省內全面推開，屆時全省城鄉居民人人享有大病保障。

　　根據方案，今年陽泉市、運城市將作為山西省城鄉居民大病保險試點城市市，率先在全省啟動實施。同時，新農合將建立市級統籌為主的大病保險制度，城鎮居民醫保要規范和完善大病保險制度。

　　城鄉居民大病保險將采取政府主導、專業運作的方式進行。政府將發揮主導作用，同時，發揮市場機制作用，支持商業保險機構承辦大病保險，提高大病保險的運行效率、服務水和質量。

　　該方案明確了大病保險的保障對象為所有依法依規參加、并享受城鎮居民醫保和新農合的人員。

　　城鄉居民大病保險政策實施后，將確保保障對象在統籌年度內發生的醫療費用，經城鎮居民醫保、新農合按規定報銷后，再按規定由大病保險資金報銷。大病保險報銷起付標準暫定為1萬元，最高報銷限額為40萬元。

　　具體報銷比例為，起付標準以上至5萬元報銷55%，5萬元以上至10萬元報銷65%，10萬元以上至20萬元報銷75%，20萬元以上至30萬元報銷80%、30萬元以上的部分報銷85%。

　　隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，山西省人社、衛生、發改委(醫改辦)等部門還將及時調整大病保險政策，最大限度地減輕群眾的醫療費用負擔。同時，該方案還采取了“二次補償”原則，即住院醫療費由城鄉居民大病保險資金按規定報銷后，合規的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報銷。這樣做，正是為了避免和減少“家庭災難性醫療支出”導致的城鄉居民因病致貧返貧問題發生。

　　另外，隨著籌資、管理和保障水的不斷提高，省人社廳等部門還將及時調整大病保險政策，最大限度地減輕群眾的醫療費用負擔。

　　太原市城鎮居民醫療保險中心門診大病報銷情況(共30種)

　　A太原市城鎮居民基本醫療保險定額門診慢性病開展23種，具體病種名稱及待遇享受金額

　　1、高血壓Ⅲ級極高危享受城鎮居民醫療保險4為1440元/年

　　2、冠心病合并急性心梗享受醫保報銷為2040元/年

　　3、腦血管后遺癥致神經功能損傷享受醫保報銷為960元/年

　　4、糖尿病合并心臟病享受醫保報銷為2280元/年

　　5、糖尿病合并視網膜病變享受醫保報銷為2280元/年

　　6、糖尿病合并腎病享受醫保報銷為2280元/年

　　7、糖尿病合并肢端壞疽享受醫保報銷為2280元/年

　　8、風濕性心臟病享受醫保報銷為1080元/年

　　9、癲癇病享受醫保報銷為720元/年