中國(guó)提出用中國(guó)式的方法解決世界性醫(yī)改難題，這是改善民生與轉(zhuǎn)變發(fā)展方式的關(guān)鍵領(lǐng)域。

中國(guó)醫(yī)改難題

　　醫(yī)改是世界難題，但中國(guó)醫(yī)改難題與世界上的醫(yī)改難題有些不一樣：

　　一是在中國(guó)，政府直接管理或間接創(chuàng)辦的公立醫(yī)院占據(jù)了市場(chǎng)的主要份額，卻沒(méi)有完整的財(cái)務(wù)制度和補(bǔ)償機(jī)制;而對(duì)民營(yíng)醫(yī)院則缺乏支持、監(jiān)督機(jī)制和信任基礎(chǔ)。

　　二是醫(yī)生受雇于醫(yī)院，不是獨(dú)立從業(yè)者，政府養(yǎng)不起那么多公立醫(yī)院，卻讓醫(yī)生開(kāi)檢查大處方償還醫(yī)院建設(shè)貸款，并要求醫(yī)生吃飯靠自己(2002年時(shí)的政策)。

　　三是醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍快速推進(jìn)，成績(jī)世界矚目，但個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國(guó)總支出的34%以上(應(yīng)當(dāng)小于20%，經(jīng)濟(jì)合作組織國(guó)家均在10%～15%)，社會(huì)支出僅占35%(應(yīng)當(dāng)大于50%);人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率約為14%(2017年達(dá)到20%)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GDP增長(zhǎng)率的7.8%;藥品占醫(yī)療費(fèi)用的40%以上(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)為15%)，檢查項(xiàng)目和醫(yī)用耗材占比越來(lái)越高。一系列數(shù)據(jù)顯示，確實(shí)存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，看病仍然很貴。

　　四是8700億元資金用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施建設(shè)，患者則繼續(xù)涌向大醫(yī)院，人滿為患，醫(yī)生和患者的負(fù)擔(dān)都很重，在如此陌生和焦慮的環(huán)境里難免發(fā)生醫(yī)患沖突。本就不富裕的老百姓，還要為藥品的高檔包裝、不規(guī)范的流通費(fèi)用和官藥醫(yī)聯(lián)手的腐敗埋單。

　　導(dǎo)致上述情況的主要原因在于：一是在價(jià)值取向上將健康管理混同于一次性交易;二是在宏觀調(diào)控上基本醫(yī)療服務(wù)范圍過(guò)寬，難以被公共品覆蓋，公立醫(yī)院過(guò)濫，難以生產(chǎn)公共品;三是忽略了醫(yī)生的人力資本和價(jià)值，醫(yī)生被妖魔化，難以得到患者的理解;四是管理體制有缺陷，政府辦醫(yī)院、管醫(yī)生、管醫(yī)�；�金，熱衷于做運(yùn)動(dòng)員，不善于做裁判員;五是醫(yī)保機(jī)構(gòu)重視監(jiān)管基金和控制總費(fèi)用，而忽略了對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)與服務(wù)，對(duì)醫(yī)患勾結(jié)欺詐基金也缺乏有效治理;六是缺乏科學(xué)的、公認(rèn)的第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。

解鈴還須系鈴人：?jiǎn)枂?wèn)醫(yī)生

　　在幾千年中華民族的歷史中，救死扶傷的文化受到尊崇。筆者以為，只要糾正價(jià)值取向和管理體制的偏頗，承認(rèn)醫(yī)生的人力資本和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，建立激勵(lì)和醫(yī)生收入分配機(jī)制，就一定能找到解決問(wèn)題的辦法。在此，筆者認(rèn)為要建立幾個(gè)觀念：

　　第一，分兩類管理醫(yī)生，包括獨(dú)立從業(yè)和醫(yī)院聘任。企業(yè)生產(chǎn)有研發(fā)、生產(chǎn)、銷售和售后服務(wù)四個(gè)過(guò)程，需要四個(gè)部門，醫(yī)療服務(wù)全部由醫(yī)生和他的輔助團(tuán)隊(duì)完成，所以，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)以獨(dú)立從業(yè)為主，公立和私營(yíng)醫(yī)院聘任為輔。在英國(guó)，與健康管理大區(qū)簽約的占70%以上，社區(qū)醫(yī)生(GE)為獨(dú)立開(kāi)業(yè)醫(yī)生。在美國(guó)，集體行醫(yī)的占50%，個(gè)體行醫(yī)的占15%，受雇于醫(yī)院的僅占18%，從事教學(xué)研究的占17%。要依法支持醫(yī)生開(kāi)辦私人診所，舉辦醫(yī)生公會(huì)，以集體協(xié)議決定薪酬的方式參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)。但是，務(wù)必要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立第三方評(píng)價(jià)機(jī)制和定期審計(jì)報(bào)告制度。

　　第二，公立醫(yī)院不應(yīng)該需要很多醫(yī)生。目前，公立醫(yī)院的市場(chǎng)份額占比在逐年下降，但床位數(shù)和醫(yī)師數(shù)量仍占大頭。政府的責(zé)任在于進(jìn)一步明確公立醫(yī)院的職責(zé)和完善補(bǔ)償責(zé)任。

　　公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)以疑難雜癥科研、目錄內(nèi)基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助為主，為社區(qū)中心、診所和老年護(hù)理中心提供支持，逐漸減少門診，減少特需服務(wù)，并根據(jù)服務(wù)需求和財(cái)政預(yù)算兩個(gè)原則限定公立醫(yī)院規(guī)模，確保其依賴財(cái)政預(yù)算、醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)收費(fèi)甚至藥品合理加成進(jìn)行經(jīng)營(yíng)，收支衡不盈利，做到財(cái)務(wù)公開(kāi)，接受定期審計(jì)和第三方評(píng)價(jià)，向同級(jí)人大提供財(cái)務(wù)報(bào)告，向社會(huì)公布年報(bào)。公立醫(yī)院可以直接聘任醫(yī)生，可以根據(jù)協(xié)議使用有組織的醫(yī)生，簡(jiǎn)稱“協(xié)議制醫(yī)生”。目前，一些醫(yī)生從公立醫(yī)院辭職進(jìn)入私營(yíng)醫(yī)院或者舉辦私人診所，應(yīng)當(dāng)是有利于醫(yī)生人才流動(dòng)的好事。

　　第三，建立良好的醫(yī)生薪酬制度。醫(yī)生人力資本很高、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)很大，理應(yīng)獲得高報(bào)酬，高于教授和公務(wù)員，成為薪酬體制中的標(biāo)桿。筆者認(rèn)為中國(guó)歷次醫(yī)改的主要缺陷就在于忽略了這一點(diǎn)。公立醫(yī)院聘任醫(yī)生的工資水是個(gè)標(biāo)桿，可分兩部分補(bǔ)償。一是最低工資，建議醫(yī)生最低工資等同社會(huì)均工資，由此提高醫(yī)生補(bǔ)償?shù)钠瘘c(diǎn)，約占醫(yī)生工資的30%由財(cái)政支付。財(cái)政責(zé)任十分清晰，即公立醫(yī)生人頭×當(dāng)?shù)厣鐣?huì)均工資=財(cái)政支付公立醫(yī)院薪酬總額(含五險(xiǎn)一金)，超出財(cái)政預(yù)算之外的市場(chǎng)份額，是私營(yíng)醫(yī)院機(jī)構(gòu)的發(fā)展空間。二是績(jī)效工資，醫(yī)�；�金��60%用于醫(yī)生績(jī)效分配(包括聘任制醫(yī)生、協(xié)議制醫(yī)生)，40%用于醫(yī)院行政和發(fā)展，以此支付醫(yī)生另外70%的工資(含五險(xiǎn)一金)，總之要讓主治醫(yī)生的工資高于同地同級(jí)的教授和公務(wù)員，不滿足于這個(gè)待遇的醫(yī)生可以獨(dú)立從業(yè)。要徹底隔離醫(yī)生行為與醫(yī)院建設(shè)和藥品營(yíng)銷的關(guān)系，嚴(yán)格懲戒違規(guī)者。

　　第四，社區(qū)醫(yī)生不是個(gè)人行為。一個(gè)國(guó)家如果沒(méi)有值得信任的、達(dá)到一定規(guī)模的社區(qū)醫(yī)生隊(duì)伍(全科醫(yī)生、首診醫(yī)生)，就等于沒(méi)有醫(yī)療服務(wù)體系的基礎(chǔ)。在缺乏醫(yī)療信息、物質(zhì)資源和專家支持的條件下，社區(qū)醫(yī)生很難滿足居民的醫(yī)療服務(wù)需求，不可能得到迅速發(fā)展，因而難以得到居民的信任，而沒(méi)有這種信任就不可能推行首診和轉(zhuǎn)診制。

　　筆者曾在某市街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心見(jiàn)到一組組由主治醫(yī)生、中醫(yī)師和護(hù)理師組成的團(tuán)隊(duì)，分布在網(wǎng)格式管理的居民群體中，分片負(fù)責(zé)健康管理，輔之以社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的保健服務(wù)、慢性病管理、老年醫(yī)療護(hù)理和中醫(yī)堂的支持，老中青三代組成的醫(yī)師和護(hù)理人員隊(duì)伍在這里工作，隊(duì)伍相當(dāng)穩(wěn)定。那些生活不能自理，在大醫(yī)院占床的慢性病、老年和臨終護(hù)理的患者，在社區(qū)得到了良好的醫(yī)療護(hù)理，費(fèi)用不到大醫(yī)院的1/10。目前，該地區(qū)的衛(wèi)計(jì)部門、醫(yī)保部門等正在協(xié)商慢性病管理和老年護(hù)理的政策支持問(wèn)題，首診制和協(xié)議管理問(wèn)題。這就是社區(qū)醫(yī)生的成長(zhǎng)之路。衛(wèi)計(jì)部門的政策、財(cái)政部門的資金、醫(yī)�；���、發(fā)改委的規(guī)劃，應(yīng)當(dāng)打包向這里傾斜，公立醫(yī)院不能只顧自身發(fā)展，一味擴(kuò)展門診，應(yīng)當(dāng)建立為社區(qū)和診所提供服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)。

　　第五，醫(yī)療保險(xiǎn)要與醫(yī)生對(duì)話，并為醫(yī)生服務(wù)。世界上65%以上國(guó)家選擇用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障模式，因?yàn)檫@是基于社會(huì)契約關(guān)系建立的公共治理機(jī)制。中國(guó)建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇是正確的，但醫(yī)保的主要功能不僅是分擔(dān)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更在于抑制醫(yī)患道德風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置。目前，杭州、蘇州、廣州等地的醫(yī)保機(jī)構(gòu)已與商業(yè)性專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，借鑒美國(guó)經(jīng)驗(yàn)研發(fā)中國(guó)技術(shù)，在醫(yī)保和協(xié)議醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入智能審核系統(tǒng)，治理效果十分明顯。

　　首先，事后監(jiān)督可以轉(zhuǎn)向事前指導(dǎo)。當(dāng)智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)后，醫(yī)生行為只能發(fā)生在現(xiàn)行衛(wèi)生、藥品和醫(yī)保政策范圍之內(nèi)，并100%接受監(jiān)督，如有違反能即刻發(fā)現(xiàn)和及時(shí)糾正。數(shù)據(jù)顯示，起初問(wèn)題單據(jù)超過(guò)70%，4個(gè)月后低于50%，8個(gè)月后低于30%，有效規(guī)范了醫(yī)療行為和促進(jìn)了醫(yī)院管理。其實(shí)，政府辦公立醫(yī)院的管理模式主要是任命院長(zhǎng)，院長(zhǎng)監(jiān)控科室和醫(yī)生的能力十分有限，智能審核系統(tǒng)幫助了院長(zhǎng)。而且這種情況不分公立醫(yī)院還是私人醫(yī)院。

　　其次，醫(yī)保人可與全科醫(yī)生對(duì)話。醫(yī)保不僅查處違規(guī)，更加尊重醫(yī)生的處方權(quán)，一旦醫(yī)生提出越規(guī)用藥的合理要求，會(huì)立即得到網(wǎng)絡(luò)響應(yīng)和歸集，醫(yī)保局及其有關(guān)部門將定期組織專家論證，對(duì)醫(yī)生或?qū)λ幤贩判�。政府、醫(yī)保和醫(yī)院不再盲目限制醫(yī)師診療行為，各類診療標(biāo)準(zhǔn)可以與時(shí)俱進(jìn)。

　　現(xiàn)在，醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)可以從容應(yīng)對(duì)如下挑戰(zhàn)：從住院到門診，從公立醫(yī)院到私營(yíng)醫(yī)院和私人門診，從本地醫(yī)院到外地醫(yī)院，只要嵌入智能審核系統(tǒng)，做到心中有數(shù)，即可及時(shí)結(jié)算;并為大力發(fā)展私營(yíng)醫(yī)療服務(wù)、方便異地就醫(yī)與結(jié)算提供了技術(shù)支持;此外，還可為處理醫(yī)療糾紛提供數(shù)據(jù)。我們可以期待，醫(yī)保改革可能成為中國(guó)走向公共治理的標(biāo)桿。(作者單位為清華大學(xué)醫(yī)療服務(wù)治理研究中心)