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醫保結余過多被指比較“摳” 管理面臨效率難題

2024-05-27 08:37:48 大風車考試網

  日舉行的中國衛生經濟學會第十六次年會上,北京市衛生局副局長雷海潮指出,到2017年底,全國城鎮基本醫療保險累計結余7644億元。一方面是老百姓看病難看病貴,另一方面是醫保基金“錢多到花不出去”,醫保基金的管理正面臨效率難題。基金結余形成的原因是什么?是真的錢多花不了嗎?如何看待這種“富足”?如何減少結余?

李光金

醫保基金非“高富帥” 只是比較“摳”

  在日漸規范的就業市場上,“三險一金”的概念越來越普及。因為,從國家制定政策的層面而言,強調了“三險(養老保險、醫療保險、失業保險)”的 “最基本”社會保障作用,繳納三險是國家社保政策規定,只要與所在單位簽署了正式勞動合同,它就應該你投保。換句話說,三險基金中的任何一種,不管空賬還是結余,與每一位勞動者都息息相關。也正是因為如此,每當這個話題見諸報端,都會成為熱點。

  不過,雖然“三險”的定位與功能相似,但與養老保險基金的“空賬”傳聞不同,此次醫保基金面臨的“結余”,被認為是“錢多到花不出去”。

  按照發達國家的經驗,若要保證效率性和公性,醫保結余率一般要控制在10%以下。我國的比例是這個限度的二倍甚至三倍多,無怪會被與會專家和從業者稱為“畸高”。

  快速城鎮化導致短期結余

  城鎮醫保基金為何有增長并且結余?簡單分析,無非兩個原因:其一,縱向比較,隨著城鎮化步伐加快,越來越多的人進入覆蓋體系,覆蓋面大,制造出的蛋糕自然也會大。其二,大規模納入保險體系的多是青壯年勞動力,繳納率高升的同時,還沒有進入“病老”支出期,所以出現了短期的結余。

  支出門檻高致“年年有余”

  具體到政策上而言,醫改政策研究專家、國務院研究室社會發展司原司長朱幼棣認為這是因為“我國的城鎮職工籌資水比較高,現在已經接北歐,但是在支用的時候門檻過高,個人看病,除非大病,很少能用到基金部分,此外,大量農民工流動性比較大,個人賬戶上的錢可以拿走,但是公共賬戶的錢卻留存下來了。”

  其實,我們并不是醫保基金“真富裕”,而是保障能力有限,舍不得花。李克強總理在前段時間引起廣泛贊譽的“經濟公開課”中也提到,老百姓(花錢)最大的后顧之憂,還是社會保障。公眾“保障焦慮”,以及不時發生的因為救助缺失導致的“鋸腿割肉”、“剖腹自醫”、“搶錢救妻”等極端案例,足以說明醫保基金“年年有余”不合理。

  利用低效 保障不足

  “當年收當年支,從理論上講,不應該存在結余,即使是有結余,我認為維持在5%~10%比較合適。” 中國社會科學院社會政策研究中心秘書長唐鈞認為,既然醫保基金使用原則應該是當年收支衡,不應當有過多結余。如果結余量較高,不僅不能使效率最大化,反而容易被挪用,滋生風險。

  這種結余的假象,具體而言,就是利用的低效率與保障不足的合體。

  朱幼棣以報銷藥品為例做了解釋,“治療心臟病的藥,國外可以用醫保的有十幾種,而我們只有兩種,少得可憐,用好藥的話要自己再掏腰包。” 很多人的就醫經驗是,從醫院出來,一張數額不小的收費單上,“全自費”和能報銷的常常對比明顯。特效藥、新藥品和一些醫療檢查由個人承擔,報銷的部分大多是日常用藥、醫療材料收費。

  研究機構發布的報告也證實了這種判斷。盡管幾年來有的地方報銷比例從最初的20%甚至提高到70%以上,但中國社科院發布的2017年 《社會保障綠皮書》顯示:42.7%受訪者認為醫療保險報銷比例低。如此,醫保基金自然會有“錢多到花不出去”的假象。

趨勢:

提高報銷比例,擴大保障面

  如何讓“沉睡”的醫保醒來,是有關部門當前面臨的一個難題。

  公眾看病的吐槽,一個是難,一個是貴。針對后者,提高醫保報銷比例無疑是最有效的辦法。朱幼棣認為要改變現狀,總的方向是“需要管理部門加強改革,形成競爭機制,就像汽車保險,就不會產生這么多的弊端,因為車主有很多選擇。”具體而言,他認為應該從兩個方面改革:“一是要將結余經營好,實現有效增值,二是應該降低支用門檻,把更多的病、更多的藥納入可報銷范圍。”

  唐鈞也認為,解決結余問題,要提高報銷的比例,“現在新農合政策范圍內的住院費用報銷比例約為75%,城鎮居民基本醫保為70%,可以再提高點。”

  其實,這也符合深化醫改的“頂層設計”。日前,國家衛生計生委體制改革司副司長、國務院醫改辦政策組負責人傅衛在接受采訪時表示,從深化醫改以來,基本醫療保障制度的建設加快推進,醫保的保障水也在不斷提高,到2017年,城鎮居民醫保和新農合政府補助標準將提高到每人每年360元以上,隨著財政補助的提高,參保人員的繳費水也將相應增加。

  需要注意的是,目前結余較多的是城鎮職工醫保,與城鎮相比,農村的情況仍相對窘迫,這就需要加快“城鄉統籌”。“新醫改”的基本理念就是把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供,實現人人享有基本醫療衛生服務。

  對于這個問題,朱幼棣認為當前要打破醫保“二元”結構還有困難,因為“我們城鄉之間醫保統籌水差距太大,而且有幾千萬流動人員重復參保了。” 同時,他建議借鑒日本醫保模式,分三類統一全國的籌資水:第一類,是政府雇員和大企業職工,以個人繳費為主,第二類是小企業職工,企業和職工各一半,第三類,是農民和無職業城鎮居民,以財政代繳為主。

  同時,在生存環境惡化、食品安全等問題影響下,大病越來越多,而醫保卻在大病保障上略顯無力,大病致貧的案例屢見報端。“可借鑒居民醫保個人和財政共同掏錢的模式,在有條件的地區,由政府出資一點個人花費一點,鼓勵個人購買商業保險,解決大病花費過高的問題。”全國政協委員、對外經貿大學保險學院副院長孫潔教授公開呼吁。

  此外,從開源的角度來說,只有充實基金財力,才能強化保障能力。年來,隨著全民醫保體系的初步建立,人民群眾看病就醫有了基本保障,但公眾對醫療費用負擔重反映仍較強烈。十八屆三中全會的決定中,也明確提出提高國企上繳紅利比例,主要用在充實社會保障資金不足上,可以預見,這對于解決百姓看病難、看病貴等問題,將起到很大的疏解作用。

觀察眼

花好結余

考驗政策衡能力

  民眾普遍感覺看病貴,而醫保卻錢“多”得花不完,這種以低保障換來的高結余,并非醫保基金的初衷。怎樣花好結余,實現與居民需求相匹配的保障水,考驗政策的衡能力和醫保基金的管理水。

  醫保制度設計上是當年收當年支的,花多了不行,醫療消費過多,容易導致浪費,更要想辦法避免過度醫療甚至騙保發生;花少了也不行,老百姓的保障就會不足,解決不了必要的醫療需求。

  醫保結余7644億元,反映的只是全國的總量。事實上,從目前來看,不同地區和城鄉之間存在較大的差異。比如,北京在前兩年就出現過醫保入不敷出的現象,東莞2017年也醫保基金無結余。而且,在現有的醫保中,既存在繳費高、保障水較高的職工醫保,也在繳費低、保障水較低的居民醫保和新農合,不同的保障水,醫療消費不同,醫保的結余也存在很大不同。因此,在政策調整過程中,還需要根據不同的情況有更大的靈活性。

  不過,也有一些明顯需要政策予以改善的共性部分。比如,現在的醫保在制度設計上,為避免因病返貧,加強了對住院和大病的保障,而在門診報銷的比例上一直偏低。看個感冒沒有百元下不來,一直也備受詬病,無良藥可解,應該加大門診的醫保支付比例。

  再比如,對于每年一次的例行體檢費用應納入醫保支付。按照醫學經濟學1比9的比例計算來看,前期健康體檢花費1元錢,后期治療便會節省9元錢。將體檢納入醫保支付,可以對公眾積極參加體檢起到鼓勵作用,做好自身健康管理,從根本上緩解看病難現狀。

  另外,還需引起注意的是,目前雖然醫保有結余,但是,退休人員不繳醫保,但均醫保基金花費是在職人員的3倍,人口的快速老齡化將使醫保基金支付面臨較大的壓力。這也都需要政策提前考量,做好應對準備。

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