2017年安慶新農合報銷比例范圍新規,安慶農村醫療保險報銷及標準

安慶市市轄區2017年新型農村合作醫療統籌補償方案

一、指導

以省政府全面深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案，根據省衛計委、省財政廳關于印發《安徽省新型農村合作醫療統籌補償指導方案（2016版）》的通知》（皖衛基層〔2015〕25號）文件精神，結合我市市轄三區上年度新農合運行情況和本年度籌資水，量入為出，在基金可承受范圍之內，引導參合患者合理就醫，控制三費不合理增長，逐步提高保障水，努力緩解因病致貧、返貧現象的發生。

二、基本原則

1、著力引導參合農民一般常見病首先在門診就診；確需住院的，首選當地基層定點醫療機構住院。

2、確需到省市級大醫院診治的疑難重病，進一步適度提高其實際補償比例，切實減輕大病患者經濟負擔。

3、以收定支，收支衡，略有節余；以住院補償為主、兼顧門診受益面；相對統一，分類指導，盡力保障，規范運行。

三、實施范圍

凡我市市三轄區農村戶籍居民均可參合。此外，三區范圍內雖有城鎮戶口但在城鎮無固定職業且事實上長期居住在農村的居民或長期居住在我市三區農村但尚未辦理戶籍轉入手續的農民，可自愿參加居住地的新農合。農場、茶場屬于農業人口的居民，均可參加新農合。農村戶籍的中小學生和少年兒童必須隨家長參加新農合。當年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇。父親或母親僅一人參合的，其未參合新生兒當年僅享受新農合待遇的一半。自第二年起，按規定繳納參合費用。

參合者以戶為單位，按家庭總人口計算，不得選擇性參合。

四、基金用途

新農合基本醫療保險基金只能用于參合農民醫藥費用的補償，不得用于經辦機構工作經費等。應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。醫療事故、計劃生育手術后遺癥和并發癥、二類疫苗、非醫療機構發生的醫藥費用、非新農合定點醫療機構發生的醫藥費用、新農合定點醫療機構發生的非醫藥費用均不納入新農合基金補償范圍及保底補償范圍。

新農合當年籌集基金與上年度結余基金全部納入統籌基金，預算分配如下：

1、風險基金。按當年籌集基金的10%提取風險基金。

2、門診補償基金。原則上，按當年籌集基金*90%*20%予以安排。含：普通門診、慢性病、大額門診、村醫簽約服務包、一般診療費等新農合基金支付部分。

3、大病保險基金。原則上，按當年籌資基金的5%左右或者按人均30元左右予以安排，具體標準由統籌地區根據當地大病發生概率等情況精算確定。大病保險補償政策另文規定。

4、住院補償基金。即為普通住院、按病種付費、按床日付費、特殊慢性病、意外傷害、住院分娩等補償基金。

5、結余基金。當年基金結余一般不超過當年籌集基金的15%，累計結余一般不超過當年籌集基金的25%。結余基金包含風險基金。

五、定點醫療機構分類

省內新農合定點醫療機構分為五類，分類設置住院補償起付線及政策性補償比例。

Ⅰ類：鄉鎮衛生院及在鄉鎮(不含城關鎮)執業的一級醫療機構。

Ⅱ類：在市轄區的區直醫療機構。醫療聯合體內的原區直醫療機構。Ⅲ類：在城區執業的二級以下（含二級）醫療機構。

Ⅳ類：在城區執業的三級醫院；市外省內定點醫療機構。

Ⅴ類：被取消定點資格后重新獲得定點資格未滿一年的或被暫停定點資格后恢復定點資格未滿9個月的醫療機構；因違規違紀而受未涉定點資格的處罰未滿半年的定點醫療機構。Ⅴ類醫療機構在恢復正常類別之前，必須經省農合辦與市縣農合辦聯合現場檢查驗收。Ⅴ類醫療機構不宜開展即時結報。

六、住院補償

（一）普通住院補償

1、省內普通住院補償

（1）起付線

Ⅰ類醫療機構住院起付線150元。

Ⅰ類定點醫療機構起付線見下表：

有關說明：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫療機構住院起付線計算公式：起付線=該醫療機構次均住院醫藥費用×X%×(1＋0.9-該醫院可報費用占總費用的比例)。

上年度次均住院醫藥費用與可報費用占總費用的比例，統計各定點醫療機構度10月至2015年度9月的均數。Ⅱ醫療機構系數X為13，Ⅲ、Ⅳ類醫療機構系數X為15，Ⅴ類醫療機構系數X為25。但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類起付線分別不低于400元、500元、700元、800元，則分別按上述標準設置其起付線。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ類醫療機構起付線由省農合辦統一按公式計算，并由省衛計委、財政廳另文下達各醫療機構執行，不得擅自下調；多次住院，分次計算起付線，起付線以下費用個人自付；對重點優撫對象、五保戶、低保對象不設起付線；白血病等惡性腫瘤放化療、腦癱康復治療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者，在同一醫院治療的，只設一次起付線。

（2）補償比例

在省內五類醫療機構住院的可報費用的補償比例見下表：

根據本地的基金進度及病人流向，醫療聯合體內原Ⅱ類醫療機構實行分段補償，并合理調整分段補償比例如下。

基于基本醫療保險的普遍原理，鑒于新農合基金承受能力有限以及制度設計的公性、普惠性的理念，在任何情況下，由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

（3）住院保底補償

保底補償是指：按前文描述的住院補償規定計算的實際補償所得金額與住院總費用減起付線的余額相比，如低于保底補償比例Y，則按（住院總費用-起付線）×Y計算其補償金額。

Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ、Ⅳ類醫療機構住院費用分段保底補償比例（Y值）

有關說明：

①保底補償，不受新農合報銷藥品以及診療項目等目錄限制。

②Ⅴ類醫療機構、重點監控醫療機構及預警醫院住院患者不執行保底補償。

（4）封頂線

參合患者當年住院獲得補償的累計最高限額（不含大病保險補償）為30萬元。

2、省外普通住院補償

(1)在省外非預警醫院住院，一律按照當次住院費用的25%計算起付線,最低不少于1000元，最高不超過2萬元。政策范圍內醫藥費用補償比例參照市轄三區V類醫療機構政策性報銷比例執行。

(2)在省外預警醫院住院補償。起付線一律按照當次住院費用的25%計算起付線,最低不低于4000元，新農合按減去起付線后的剩余總費用30%予以補償，封頂線不超過1萬元。參合農民到此類醫院住院，首次住院的，按上述待遇補償；再次住院的，不予補償。省外預警醫院住院的一切費用，均不計入新農合大病保險合規費用范圍。省外預警醫院名單由省衛生計生委公布。

(3)實行省外就醫轉診制度，凡參合患者未經治療醫院辦理轉院轉診的，補償待遇在本文前述規定的基礎上下降10個百分點，但以下三類情況之一須除外：

a、在省外醫院就診住院前3個月內，因同一疾病在省內三級醫院有過住院記錄和/或新農合報銷記錄。

b、因急診、急救在省外醫院就住院。

c、省外務工或省外常住人員在省外醫院就住院。須提供下列證據性材料之一：用工單位開具的務工證明、務工者暫住證、自營業者的營業執照、房產證或長期租房合同或其它可信的證據材料。

3、計劃生育特殊困難家庭（指獨生子女三級以上殘疾或死亡、且未再生育或收養子女的家庭）補償規定。對確需實施輔助生殖技術的，由指定醫療機構提供相應技術服務，其基本項目的服務費用納入新農合支付范圍，執行同類別住院補償規定，最高支付限額暫定為2萬元。

指定醫療機構名單及基本項目由省衛生計生委另文公布。

4、捐贈器官移植手術的參合供者住院醫藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農合基金支付范圍，執行同類別住院補償規定。

（二）住院分娩補償

參合產婦住院分娩（含手術產）定額補助500元。妊娠或分娩合并癥、并發癥，其可補償費用的1萬元以下的部分按40%的比例給予補償，1萬元以上的部分按同類別醫院住院補償政策執行，但不再享受定額補助。

（三）按病種付費住院補償

實行按病種付費的住院患者補償，不設起付線，不設封頂線，不受藥品目錄及診療項目目錄限制，新農合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農合封頂線計算基數。省、市、區、鄉級按病種付費補償政策另文規定。

（四）意外傷害住院補償

1、交通肇事導致的他傷和自傷、刀槍傷、搏斗傷、酗酒、吸毒、服毒、在工廠（場）或工地作業時負傷等情形，新農合基金不予補償。

2、對下列無責任的意外傷害：攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷參照同類別醫院普通住院補償政策執行。

3、對經調查仍無法判定有無責任的意外傷害，其住院醫藥費用中的可補償費用的起付線以上的部分，按45%的比例給予補償，單次封頂2萬元，不實行保底補償。

4、因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院，按普通住院補償政策執行，申請補償者須提供區級或區以上政府相關部門出具的情節證據。

5、申請外傷住院補償均須提供其身份證復印件、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷復印件（加蓋經治醫院公章），并如實填寫《新農合外傷住院申請補償登記表》以供新農合經辦機構或保險公司對外傷責任關系進行調查備用。

6、兌付意外傷害住院補償款之前，應履行必要的調查手續和必須的公示程序，公示一個月，結論清楚，無異議、無舉報，按規范程序集體審議、批準后發放補償款。

7、意外傷害患者首次出院后因本次意外傷害再住院所發生的費用，其補償待遇仍按首次住院補償政策執行。

8、積極探索將“意外傷害”補償業務移交省大病保險中標的商業保險公司承辦。

9、意外傷害不宜開展即時結報。

七、門診補償

（一）慢性病門診補償。

1、常見慢性病門診補償不設起付線，其可補償費用的補償比例為60%，年度補償總額上限為3000元。

常見慢性病包括以下病癥：高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、心臟病并發心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、慢性潰瘍性結腸炎、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償期、慢性腎炎、飲食控制無效的糖尿病、甲狀腺功能亢進（減退）、癲癇、肝豆狀核變性、帕金森氏病、風濕（類風濕）性關節炎、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡。

2、特殊慢性病的門診補償不設起付線，其可補償費用直接比照同級醫院住院補償政策執行。

特殊慢性病包括以下病癥：再生障礙性貧血、白血病、血友病、重性精神病、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后等。

3、上述常見慢性病和特殊慢性病的可補償費用是指針對該病必須或專用的目錄內藥品、檢查和治療項目的費用。常見慢性病和特殊慢性病的鑒定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑒定程序和管理辦法》執行。

（二）普通門診補償

1、普通門診補償采取“單次按比例封頂補償，以戶為單位總額控制”的方式予以補償。參合患者在區、鄉鎮、村三級定點醫療機構門診費用的補償比例及額度為：區、鄉鎮級定點醫療機構的單次門診費用補償比例為50%，單次門診補償封頂每人每次不超過28元、23元；村（居）級定點醫療機構單次門診費用補償比例為40%，單次門診補償封頂每人每次不超過13元。

以戶為單位設置門診補償封頂線，一年內每戶最高門診補償金額為該戶繳納個人參合金的1.5倍。

健康一體機中包含的心電圖、尿常規、血糖等項目必須納入簽約服務包，新農合門診統籌補償不實行單次結算。

2、參合患者在區、鄉鎮、村三級定點醫療機構門診就診，由定點醫療機構實行網絡直補；在其它醫療機構和區外醫療機構的普通門診費用不予補償。

門診統籌其它規定按安慶市衛計委、財政局《關于<印發安慶市市轄區新農合門診統籌總額預付實施辦法>的通知》（宜衛基[2011]125）號）執行。

八、其他補償規定

（一）當年出生的新生兒，可隨參合父母自動獲取參合資格并享受新農合待遇。父親或母親僅一人參合的，其未參合新生兒當年僅享受新農合待遇的一半。自第二年起，按規定繳納參合費用。

（二）以安徽省藥物、醫療服務政策價格作為基礎標準，當非公醫療機構收費超出基礎標準時，以基礎標準作為新農合支付參考價（系統設置最高限價）。

（三）新農合基金支付部分費用的特殊檢查治療類項目。其中：單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目，一律按單價5000元計算（系統設置最高限價）。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。單次（項）特殊治療性的材料費用，國內生產的材料按80%、進口材料按60%計入可補償費用。

（四）新農合支付范圍內的限制臨床應用的第三類醫療技術(造血干細胞移植治療技術除外)以及2015年后新增檢查治療類項目費用，直接按照60%計入可補償費用。

（五）計劃生育特殊困難家庭新農合補償，按照省衛生計生委、省人社廳《關于做好計劃生育特殊困難家庭醫療扶助工作的通知》（皖衛辦〔2014〕6號）文執行。

（六）院外檢查。患者在區內醫院住院，住院期間因缺乏相應檢查設備需要到外院檢查的，所發生的檢查費用納入當次住院費用，一并按政策規定報銷。

（七）院前檢查。參合患者在某醫院住院，入院前3天內的、該院的、本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一并計算和補償。

（八）參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例為50%（不設起付線），最高補助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，參加新型農村合作醫療7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。參加新農合的10周歲以下苯丙酮尿癥患兒定點治療費用補償比例為50%。

（九）捐贈器官移植手術的參合供者住院醫藥費用（不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用）納入新農合基金支付范圍，按同類別醫院住院補償政策執行。

（十）自行購買商業醫療保險的參合患者在非即時結報的定點醫療機構住院，可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據等材料申請補償，新農合補償待遇與未購買商業醫療保險的參合患者同等對待。同時參加兩種及兩種以上國家基本醫療保險制度的參合患者，必須憑醫藥費用發票原件申請補償，不得重復報銷。

九、補償程序

（一）普通門診補償程序：由門診定點醫療機構實行網絡直報，當場為就診參合農民結算應該補償的醫藥費用，由就診病人或家屬在發票上簽字確認，并留存電話等聯系方式；墊付的費用由定點醫療機構與各區合管中心按期結算。

（二）住院補償程序：參合人員在即時結報的定點醫療機構，出院時身份證件直接辦理補償。定點醫療機構每月到各區合管中心審批結算一次。結算時，醫療機構對病人超標準補償的費用，區合管中心不予結算。參合人員在其它符合規定的但不能實行即時結報的醫療機構發生的住院醫療費用辦理補償時，須持身份證件、發票、出院小結、費用清單（發票、出院小結、費用清單須加蓋醫院印章），到所在鄉鎮街道合醫辦審核后，由各區合管中心審批，辦理補償。

（三）慢性病補償程序：慢性病門診患者須持《慢性病就診卡》、身份證件、醫療機構門診發票等材料，常見慢性病必須在區內定點醫療機構就診，實行即時結報。特殊慢性病可每季度結報一次。

（四）住院分娩定額補償程序：參合人員住院分娩辦理補償時，須持身份證、《生殖健康服務證》或《生育證》、出院小結、發票、清單，到鄉鎮合醫辦申報定額補償。在即時結報定點醫院住院分娩的在醫院辦理。

（五）當年出生的新生兒補償程序：須持新生兒參合證明、出院小結、發票、清單。（“新生兒參合證明”須持父母身份證、新生兒出生證或戶口簿到區合管中心辦理）在直報定點醫院即時結報。

（六）計劃生育特殊困難家庭補償程序：須持計生部門提供的確需實施輔助生殖技術的相關證明，及指點醫療機構提供的相關住院材料。

（七）參合患者當年住院所有醫藥費用必須在次年的第一季度前結清，逾期不予辦理。

十、有關要求

（一）控制Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類醫療機構過度收治不設起付線患者。其不設起付線新農合住院人次占比控制在15%以內（分療程間段多次住院患者除外）。參合年度同一病人在屬于Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫療機構住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者，由區新農合經辦機構審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院，由收治醫院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

（二）嚴格控制“三費”過快上漲。

①“三費”同比漲幅控制指標。2015年度“三費”占比≥65%的醫療機構，2017年度“三費”同比漲幅應控制1%以內。2015年度“三費”占比在55%-65%之間的醫療機構，“三費”同比漲幅應控制在3%以內。2015年度“三費”占比≤55%的醫療機構，2017年度“三費”同比漲幅應控制5%以內。

②超過“三費”控制漲幅以上的部分，統籌地區從即時結報回款或總額預算中扣減。扣減計算公式：某統籌地區不支付某醫療機構的“三費”費用＝（該醫療機構次均“三費”漲幅-控制漲幅1或3或5）%×某季度該統籌地區在該醫療機構的參合住院人次數×該醫療機構某季度次均三費。

③按病種付費、按床日付費等執行支付方式改革的新農合住院病例不納入“三費”統計與計算范圍。省、市級新農合定點醫療機構“三費”控制指標及次均“三費”同比漲幅由省農村合作醫療管理辦公室按季度統一公布，各統籌地區遵照執行并落實縣域內醫療機構“三費”控制管理政策。

（三）各區應將當地新農合補償實施方案以通俗語言和模擬案例進行解讀，并將“解讀版”刻錄成光盤，在當地基層醫療機構反復循環持續播放，著力引導參合農民首選當地基層醫療機構就診，理性選擇定點醫療機構就診，減少醫療廣告對參合農民就醫的誤導。

（四）各區衛計委及新農合管理中心經辦機構要及時組織所轄定點醫療機構負責人學習新方案精神，理解新方案中的定點醫療機構分類、起付線設計的重要意義，努力控制住院費用不合理增長、減少不可報藥品和診療項目的使用、努力提高可補償費用的比例，把農民的利益與醫療機構自身的利益融為一體。

十一、獎懲

（一）區、鄉鎮政府將新農合工作納入政府目標管理，對所屬單位進行考核。對在新農合工作中成績突出的單位和個人予以表彰和獎勵。

（二）區新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會要切實加強對全區新農合工作的監督檢查，發現問題要責令其立即整改。對參合人員擅自將身份證轉借他人就診的，私自涂改醫藥費票據、病歷、處方、檢查報告的，授意、串通醫護人員弄虛作假，騙取新農合補償金的，利用新農合在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣或作他用的，以假冒參合、偽造票據等手段騙取新農合補償款的，除責令退還補償款外，視情節輕重，分別給予批評教育、停止參合年度補償待遇、取消下年度參合資格等處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

（三）對新農合管理經辦機構及其工作人員不按管理規定和操作程序辦事，濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊，導致新農合基金流失的，套用、轉借、挪用、擠占、截留、貪污新農合基金的，向定點醫療機構或參合農民索拿卡要的，為他人騙取新農合基金提供便利或知情不報的，由衛生行政部門責令改正；造成基金流失的，承擔賠償責任；視情節輕重，分別給予直接責任人和責任警告、記過、記大過、降級、撤職、開除等行政處分；涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。

十二、其他

1、本方案自2017年1月1日起執行。過去其他文件中與本方案規定相沖突的內容不再執行。

2、本方案由安慶市新型農村合作醫療工作領導小組辦公室及市轄三區新農合經辦機構共同負責解釋。