上海養老現狀調查：新政鼓勵更多養老機構升級

　　楊浦區紅日養老院董事長陳琦在上海經營了3家養老機構，各自與所在社區的衛生服務中心合作密切，一定程度上就解決了老人的日常醫療需求。不過，陳琦最在考慮申辦內設醫療機構，以使養老院的服務“上一個檔次”――一家既能養老又能看病的機構。

　　上海631家養老機構，目前已有135家開設了內設醫療機構，根據養老新政，今后會有更多養老機構謀求“升級”。記者日走訪滬上較早開設內設醫療機構的幾家養老機構，從業者認為：內設醫療機構能體現養老機構的技術、檔次，但也加重了機構管理的壓力和風險。

有病房藥房的養老院得排隊進

　　閔行區莘莊鎮敬老院，藥房里的冷空調打到了24℃――低溫有利于藥品存放，因此這間小屋子冬天也不能開熱空調。

　　這里的老人享受的藥物配送服務堪比醫院住院部。全院有300多人用藥，自備藥和在敬老院配的藥都交給藥劑師保管，一人一個藥筐，藥劑師根據醫生的藥方擺藥，每次準備一頓的量。敬老院醫生張元琳告訴記者：“我們這里的藥劑師比醫院藥劑師工作量大――一人一筐，等于有300多個小貨架，光是從貨架取藥的動作就多出好幾百次。”

　　莘莊鎮敬老院是鎮屬養老機構，目前收住老人487位。2017年10月，該院開設內設醫療機構，配備執業醫生7人、護士7人、藥劑師2人。敬老院院長孫君雷同時還是該鎮社區衛生服務中心主任――他把衛生系統的醫療管理經驗帶到了敬老院。敬老院專門在9層樓面中辟出一層用作醫療區，安放了76張床位。

　　無獨有偶，滬上另一家具有“醫養融合”樣本意義的養老機構――閔行區社會福利院的院長陳方也有醫學背景。早在1995年，該福利院就開出內設醫療機構。現在，福利院10名醫生、10名護士服務600位老人。至今仍令絕大部分養老機構“望塵莫及”的是，閔行區福利院還有專門的搶救室，均每年完成八九十例搶救，成功率超過60%。

　　內設醫療機構是養老機構“魅力值”的重要因素，閔行區福利院和莘莊鎮敬老院的入住率都是100%，兩家機構還分別有1400多和200多位排隊等候入住的老人。

內設醫療機構的成本和風險

　　虹口區紅日家園老年公寓開業2年多，先后有3位老人因搶救不及時而離世。“我們沒有內設醫療機構，老人需要急救就送醫院。”陳琦說，“假如我們有懂急救的醫師，情況也許就會不一樣。”

　　事實上，紅日家園老年公寓聘有10名醫生，但他們的身份是“保健醫生”，負責為200位老人做健康預防，不診療、不開方子。

　　“大部分民營養老機構對開辦內設醫療機構興趣不大――場地、人員、設備都要投入，對民營機構尤其是小型機構來說很不現實。紅日集團這幾家機構都是公辦民營性質，有一些政府補貼，但仍然要自負盈虧。3家機構床位加起來一共600多張，任何一家要單獨開設內設醫療機構都負擔不起。”陳琦從企業家的角度進行成本分析，“我們考慮開辦3家機構共享的內設醫療機構，這樣成本分攤比較合理。開設內設醫療機構，可以免去這么多保健醫生的支出，一旦申請到醫保聯網，原來由機構承擔的康復師費用，也能部分進入醫保。”

　　醫療風險也是養老機構的一大顧慮。陳方坦言，十幾年前他在閔行區福利院推動醫療區建設時，心里估算過未來的壓力和風險：“問診開藥，出了錯怎么辦?家屬和老人不信任怎么辦?搶救老人，救不回來怎么辦?誰都知道，高齡老人搶救的死亡率很高。換句話說，等于把醫院承擔的那部分風險轉移給了自己，這又何必?”

醫保支付范圍要不要擴大

　　上海631家養老機構，有135家開設了內設醫療機構，其中僅90多家納入醫保聯網結算。進不了醫保的內設醫療機構，對“價格敏感型”老人來說幾乎沒有吸引力。按照規定，進入醫保的養老機構，報銷部分也僅限于門診醫保。“能不能擴大到住院醫保?”陳方表示此舉能激勵養老機構在醫療介入方面投入更多精力。

　　上海市政府今年4月發布的關于推進社會養老服務體系建設的文件提出，要支持養老機構發展內設醫療機構，強化醫保支付導向，擴大養老機構內設醫療機構醫療服務的醫保支付范圍，在老年護理醫院與養老機構之間形成相互銜接的評估標準和有梯度的醫保支付政策。

　　調整醫保支付范圍，涉及到衛生系統的資源分配問題。兼任敬老院院長、社區衛生服務中心主任的孫君雷有不同想法：“醫保支付如果擴大到住院醫保，養老床位的功能接了護理床位甚至醫院病床的功能，會不會導致養老床位周轉更難?再者，這樣的調整要占用衛生部門很大一塊經費預算，可行嗎?”

　　孫君雷提出了在他看來更合理的建議：“現在社區衛生服務中心都已經實現了基本藥物零差率銷售。也就是說，同樣的藥品，內設醫療機構賣得比社區衛生服務中心貴15%。這點差額導致很多老人不得不外出買藥。應該盡快讓養老機構內設醫療機構實現零差額銷售――支出有限，惠及的卻是不特定的所有機構老人。”