一次性工傷賠償協(xié)議書格式及范文

2024-05-30 23:42:06 大風(fēng)車考試網(wǎng)

[篇一:工傷賠償協(xié)議書范本]

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*方:________*號:________________

乙方:________________*號:________

就乙雙方在*方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)*、乙雙方充分協(xié)商，本著等、自愿的原則，達(dá)成賠償協(xié)議如下:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由*方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用，已由*方全部付清。*方再向乙方一次*辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次*醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由*方給予的全部費用，合計*________元(大寫:________)。

2、上述款項當(dāng)于乙方簽字確認(rèn)后先行支付________元，余款元待乙方提供*方報保險所需的手續(xù)、*件及協(xié)助辦理后一次*支付。

3、乙方須協(xié)助*方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續(xù)，且基于*方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給*方。

4、*乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向*方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

5、本協(xié)議為一次*終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與*方無關(guān)。

6、本協(xié)議一式兩份，*乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自*乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

*方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

________年________月________日________年________月________日

[篇二:工傷事故賠償協(xié)議書范本]

*方:____________乙方:____________

*、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行:

1、乙方于今年進(jìn)入*方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在深圳市________________________工程施工時，由于乙方擅自*作抽水機并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重擠傷(第2-5指毀損傷)。后*方及時送往深圳市__________*醫(yī)院接受治療，治療期間*方派專人對乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。現(xiàn)已愈合出院。

2、現(xiàn)乙方要求*方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由*方支付給乙方一次*工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次*醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間*、護(hù)理費、經(jīng)濟(jì)補償?shù)雀黜椯M用)共計*貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究*方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，*方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給*方造成損失，*方將依法追究乙方賠償責(zé)任。

3、*方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次*向乙方支付上述賠償費，乙方自收到*方的賠償款之日搬離*方維修隊。

4、本協(xié)議自簽訂時生效。

*方(簽字):____________乙方(簽字按手模):____________

______年______月______日______年______月______日

附:乙方*復(fù)印件

[篇三:一次*工傷賠償協(xié)議書范本]

*方:________公司

乙方:________，*別________，年齡________，*號:________________

住址:________________，聯(lián)系電話:________________。

乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，*、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容:

一、賠償金額:*方向乙方支付醫(yī)療費________元；其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項________元取得。

二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切*，以及工傷認(rèn)定報告，鑒定書等一切文書同時交與*方。

自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向*方主張任何權(quán)利，*方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。

三、違約責(zé)任:

因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M用，包括但不限于調(diào)查取*費、交通、通訊費、誤工費、公*費、律師費。

*方:________乙方:________

時間:________________時間:________________

[篇四:工傷賠償協(xié)議書范本]

用人單位:_____

勞動者:姓名:_____，*號:_____，電話:_____根據(jù)<中華*共和國勞動法>、<中華*共和國勞動合同法>、<中華*共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法>、<工傷保險條例>、<西安市*辦公廳關(guān)于實施〈工傷保險條例〉和〈陜西省實施〈工傷保險條例〉若干規(guī)定〉的通知>等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動者傷殘補償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。

第一條_____年_____月_____日____時左右，_____在__________，做______________________________工作時，發(fā)生_______________。_____年_____月_____日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。

第二條經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動者相應(yīng)的一次*補償。

第三條經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇:

(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為:__________；

(2)誤工費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為:__________；

(3)其他費用(含住院伙食補助費、護(hù)理費、一次*傷殘補助金、一次*傷殘醫(yī)療補助金、一次*傷殘就業(yè)補助金等)為:_______________；

(4)前述費用計*:_______________。

對于前款約定的補償款，*方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)全額支付給勞動者，不得拖延；勞動者本人應(yīng)領(lǐng)取該補償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公*的授權(quán)委托書。

第四條自_____年_____月_____日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關(guān)系即行終止，各項社會保險關(guān)系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起3日內(nèi)辦理解除勞動關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。

第五條勞動者在本協(xié)議生效后，同意不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。

第六條本協(xié)議約定的前述補償為一次*補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營活動，否則，應(yīng)當(dāng)補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。

第七條本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。

第八條本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。

第九條因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進(jìn)行仲裁。

第十條本協(xié)議于_____年_____月_____日簽訂于*方辦公室。

用人單位(蓋章):勞動者(簽字):__________

經(jīng)辦人(簽字):__________

[篇五:工傷死亡賠償協(xié)議書范本]

*方:1、______，______之子

2、______，______之夫。*號碼:________________

3、______，______之母。*號碼:________________

乙方:____有限責(zé)任公司

法定代表人:______，職務(wù):____。

*方:______，*號碼:

*方羅____之妻陳____系乙方工人，因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于________年____月____日死亡。為妥善解決______死亡善后事宜，*、乙、*三方本著等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:

一、喪葬事宜:

*、乙、*三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)

二、賠償金額:

乙方向*方之倪_(dá)___支付賠償金壹萬元；向*方之______、______支付賠償金捌萬陸仟元。除上述費用外，*方不得再向乙方主張任何費用。

三、付款期限:

________年____月____日前支付______全部賠償金壹萬元，支付______、______部分賠償金伍萬元；________年____月____日前支付______、______剩余全部賠償金叁萬陸仟元。

三、違約責(zé)任:

1、乙方遲延付款的，*方有權(quán)要求乙方一次*支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取*費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公*費、律師費。

四、擔(dān)保條款:

*方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向*方提供擔(dān)保。

*方簽字:________時間:____________