1月12日，國(guó)務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》》后(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)，要求將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度合并，并明確提出 “在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重”。

衛(wèi)計(jì)委就此解讀說(shuō)，主要是“兩項(xiàng)制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問(wèn)題”，因此才將兩項(xiàng)制度合二為一。

2003年、2007年，針對(duì)農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口，我國(guó)先后建立了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，加之最早建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，這三項(xiàng)構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)保體系的主要組成部分。

此次《意見(jiàn)》的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)保制度由“三保并行”到“兩保并行”轉(zhuǎn)變。根據(jù)要求，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋對(duì)象是除城鎮(zhèn)就業(yè)人口以外的其他城鄉(xiāng)居民，同時(shí)允許參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示，截至末，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合兩項(xiàng)制度的參保人數(shù)分別是3.1億、7.36億。

針對(duì)醫(yī)保制度如何整合，《意見(jiàn)》提出了“六統(tǒng)一”的政策整合要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

值得注意的是，在統(tǒng)一籌資政策安排上，《意見(jiàn)》提出，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時(shí)間逐步過(guò)渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水。

同時(shí)，要完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。

“參照與我們制度相似的日本，我國(guó)個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)比重應(yīng)該提高。”中國(guó)社科院財(cái)經(jīng)院財(cái)政審計(jì)室主任汪德華接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者采訪時(shí)說(shuō)。他建議，財(cái)政補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)比例逐步調(diào)整為1∶1比較合適，屆時(shí)個(gè)人年繳費(fèi)額約四五百元的水。

此前中國(guó)社科院發(fā)布的《人口與勞動(dòng)綠皮書：中國(guó)人口與勞動(dòng)問(wèn)題報(bào)告No.16》顯示，以新農(nóng)合為例，在建立之初，其人均籌資30元，其中個(gè)人繳費(fèi)10元，各級(jí)政府共計(jì)補(bǔ)貼20元;至，我國(guó)新農(nóng)合最低人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上升至380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上升到人均320元。也就是說(shuō)，單新農(nóng)合一項(xiàng)，人均財(cái)政補(bǔ)助10年左右時(shí)間上升了16倍。

據(jù)了解，目前像陜西部分地區(qū)新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在提高，從此前的20元、30元、50元、70元調(diào)整到現(xiàn)今的人年均繳費(fèi)130元，“這個(gè)水還是可以接受的，新農(nóng)合很大程度上幫我們解決了看病難的問(wèn)題。”一位陜西當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合參保人說(shuō)，當(dāng)?shù)亻T診報(bào)銷最高為130元，住院保險(xiǎn)最高可到15萬(wàn)，因此當(dāng)?shù)貐⒑下蕩缀跏?00%。

不過(guò)，對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)與社會(huì)保障法研究中心主任王國(guó)軍也提出了自己的擔(dān)憂，比如，制度的整合會(huì)否降低參保積極性?他認(rèn)為，新農(nóng)合資金池由于積累了較長(zhǎng)時(shí)間，金額要高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)村居民會(huì)擔(dān)心他們繳納的保費(fèi)被用來(lái)反哺城鎮(zhèn)，因而有所顧慮。

數(shù)據(jù)顯示，度新農(nóng)合籌資總額達(dá)3025.3億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存1195億元。

“因制度整合工作是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各地在推進(jìn)相關(guān)工作時(shí)，要采取有力措施確保制度順暢銜接、穩(wěn)過(guò)渡，避免因個(gè)別特殊保障政策的調(diào)整而導(dǎo)致參保人員待遇的暫時(shí)性下降。”衛(wèi)計(jì)委解讀文件說(shuō)。

除了基本制度上的“六統(tǒng)一”外，《意見(jiàn)》對(duì)統(tǒng)籌層次、支付方式等內(nèi)容亦做了規(guī)定，尤其是在完善支付方式上。

《意見(jiàn)》明確，要系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動(dòng)形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

這與我國(guó)當(dāng)前按項(xiàng)目付費(fèi)為主的支付方式相比，有了重大改變。

“按項(xiàng)目付費(fèi)的支付方式導(dǎo)致醫(yī)生和患者都沒(méi)有激勵(lì)進(jìn)行費(fèi)用控制，這也是我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的原因之一。”中國(guó)社科院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖在上述社科院綠皮書中說(shuō)，由于大部分支付方式還是依靠按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)生和患者可以通過(guò)充分就醫(yī)、病種升級(jí)等方式進(jìn)行規(guī)避;并且，在推行總額控制等支付方式改革過(guò)程中，由于部分規(guī)則制定過(guò)于粗放，一刀切現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生。

不過(guò)，在汪德華看來(lái)，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是邁出了第一步，但后續(xù)一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題仍然有待明確，那就是歸誰(shuí)管理的問(wèn)題，因?yàn)橥�是醫(yī)保體系，但我國(guó)新農(nóng)合是歸衛(wèi)生部門管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則由人社部管理。

王國(guó)軍也認(rèn)為，不管整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由哪個(gè)政府部門來(lái)管理，本質(zhì)上并無(wú)太大差異，但都應(yīng)該統(tǒng)歸于一個(gè)部門，否則就會(huì)造成大量重復(fù)參保、信息割裂、效率低下的問(wèn)題。

數(shù)據(jù)顯示，由于部門多頭管理，我國(guó)城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的重復(fù)參保率約占總?cè)丝诘?0%，這意味著財(cái)政補(bǔ)助資金的浪費(fèi)。

隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，基本醫(yī)保改革及頂層設(shè)計(jì)的帷幕也拉開了。那么基本醫(yī)保改革未來(lái)的方向是什么，可選的路徑有哪些呢?

對(duì)于改革方向，高慶波表示，基本醫(yī)保改革的方向，目前可以確定是制度統(tǒng)一、全國(guó)統(tǒng)籌，包括繳費(fèi)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、支付統(tǒng)一等。北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院林雙林教授則表示，針對(duì)不同人群，如城鄉(xiāng)居民、企業(yè)職工、公務(wù)員、事業(yè)單位員工可以有不同的醫(yī)保制度，但各制度的全國(guó)統(tǒng)籌是改革方向。

此前，財(cái)政部部長(zhǎng)樓繼偉撰文稱，正在研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。

高慶波認(rèn)為，對(duì)于退休職工繳費(fèi)，首先關(guān)系到基本醫(yī)保政策定位，是基于勞工政策制定的還是基于保險(xiǎn)業(yè)精算準(zhǔn)則制定的。目前我國(guó)的基本醫(yī)保是基于勞工政策制定的，所以之前的政策是既然年輕時(shí)繳了費(fèi)，退休時(shí)就不需要再繳費(fèi)。目前，我國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)法也規(guī)定，退休后不再繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

高慶波稱，如果基于保險(xiǎn)的精算準(zhǔn)則制定，則需要根據(jù)大數(shù)法則確定費(fèi)率，醫(yī)保費(fèi)率可以動(dòng)態(tài)調(diào)整，退休繼續(xù)繳費(fèi)，但是醫(yī)保基金不應(yīng)該結(jié)余太多，不應(yīng)該用年輕人的繳費(fèi)補(bǔ)貼老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出，基本實(shí)現(xiàn)當(dāng)期收支衡就可以。

對(duì)于我國(guó)目前的醫(yī)保體系，高慶波稱，在最底層的醫(yī)療救助和上層的自愿性醫(yī)保相對(duì)較弱，中間層的基本醫(yī)保占比較大，未來(lái)應(yīng)該完善兩頭制度，形成多支柱的醫(yī)保體系。醫(yī)療救助就是在遇到突發(fā)事件或者急重病人的時(shí)候，真正落實(shí)先救人再談錢的醫(yī)療服務(wù)。

林雙林則表示，醫(yī)保改革重點(diǎn)是要體現(xiàn)公。對(duì)于退休繳費(fèi)，林雙林認(rèn)為，可以作為我國(guó)醫(yī)保改革的選擇之一。此外，延長(zhǎng)繳費(fèi)年限也是可能選擇。

目前，人社部正在研究延遲退休方案。延遲退休后，養(yǎng)老金繳費(fèi)年限相應(yīng)延長(zhǎng)了，如果按照社會(huì)保險(xiǎn)法目前規(guī)定，基本醫(yī)保繳費(fèi)年限其實(shí)也相應(yīng)延長(zhǎng)了。

不過(guò)，高慶波認(rèn)為，目前，關(guān)于醫(yī)保的改革還是先理順制度，完善制度，把相關(guān)服務(wù)水提升上來(lái)，關(guān)于改革的方向，各種路徑應(yīng)該都只是處于探討中。