參保職工住院基本醫療保險費用支付標準一覽表

職工醫保門診大病單病種年度最高支付限額

在職職工都知道，每個月都會有錢固定地刷進醫保卡，可以買藥，去醫院看病時也能報銷部分醫藥費。但是，卡上的錢怎么來的、來了多少，哪些情況可以報銷、報銷多少，恐怕知道的人不多。

記者從銀川市醫保中心了解到，全市共有9186家參保企事業單位，總計48萬參保職工。如何使用職工醫保卡，看一下報道，讓您心中有數。

職工醫保卡該咋用?

普通門診 不能支付掛號費、病歷工本費

職工醫保卡，即個人醫療賬戶上有資金，可以用來支付門診費用，高于居民醫保年度門診支付的最高限額。

在銀川市的定點醫院、普通門診不用審批，職工可以憑本人醫保IC卡或社保卡就診并支付就診醫保醫療費用，不夠支付時，用現金交費。

當然了，醫保卡并不是什么費都可以刷的。到醫院，首先，掛號費、病歷工本費要自己付，大夫診斷后，開出診察項目單和醫藥費清單，符合醫保政策的，可以直接刷醫保卡，也就是個人醫療賬戶上的錢，錢不夠的，剩余部分現金支付，這一點上不存在門診再報銷一說。

門診大病 15種病能報銷

職工醫保中所謂的門診大病，是說長期或終身在門診治療，醫療費用較高，統籌基金給與補助的部分慢性疾病。

這15類門診大病包括：冠心病、高血壓、類風濕性關節炎、糖尿病、腦血管病及后遺癥、慢性病毒性肝炎、精神病、系統性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤、器官移植術后、再生障礙性貧血。

職工門診大病要經過審批。患病參保職工到銀川二級以上醫療機構就診，開具診斷證明及住院相關材料，到醫院的醫保辦辦理審批手續，并領取職工醫保大病門診處方本。

審批后，就醫所發生的門診費用在醫院前端直接報銷。報銷比例為：政策規定的范圍內，每一年度個人承擔500元的起付額，500元以上的部分報銷70%，自付30%。雖然職工醫保大病門診的起付額比居民醫保的高100元，但報銷比例也相應提高。

此外，門診大病單病種年度最高支付是有限額的，但如果同時患有多個門診規定大病，最高限額可以累積。如：參保人同時患有冠心病和高血壓，那么，門診大病年度的最高支付限額為3000元再加3500元，共計6500元。

住院 定點醫院可直接使用

生病住院在所難免，參保職工因病住院時，要帶著醫保IC卡或社保卡、身份證和押金，在定點醫院辦理住院手續，報銷在醫院前端直接完成。出院時，參保職工只需要繳納按醫保結算后的自付部分就可以出院了。

需要注意的是：一個醫保年度內，住院兩次以上的，個人自付的起付額標準降低20%。此外，一個醫保年度內，符合醫保政策的，基本醫保最高支付限額(含門診大病)為5萬元，超過5萬元后，直接按照職工大額醫療費用補助政策，報銷90%。

參保人員因急診、急救在非定點醫療機構就醫、因轉診轉院轉住銀川市以外和異地進行就醫，符合銀川醫保政策規定的住院醫療費用，超過800元以上的部分，統籌基金支付75%。

■案例

李女士今年3月份因肺炎住進了興慶區玉皇閣北街社區衛生服務中心銀川市第三人民醫院，花費1200元，其中自費200元，起付額為400元，剩余的600元均屬于醫保范圍內，按照甲乙類藥品均為90%的比例，可以報銷540元。10月底，她再次因病住進銀川市第三人民醫院，起付額便降為320元。

大額醫療費用補助 超過25萬，報銷比例為70%

按照政策規定,醫保范圍內的醫療費用，職工大額醫療費用補助報銷90%，最高額度為25萬元。

今年7月，銀川市人民政府又出臺了《關于調整職工醫保大額醫療費用補助政策的通知》，從今年起，將城鎮職工基本醫療保險統籌基金和大額醫療費用補助基金合并使用，提高職工大額醫療費用補助標準，上不封頂。在一個醫保年度內，大額醫療費用補助按現行政策報銷至25萬元后，符合醫保三項目錄的部分，按70%報銷。

記者從銀川市醫保中心了解到，政策實施以來，到銀川市醫保中心申請，并符合調整后政策待遇的，有5人，共計8人次，醫保基金累計支付大額醫療費用555351.5元，極大地減輕了這些參保病人家庭的就醫負擔。

■案例

今年52歲的杜先生，是寧夏煤業集團有限公司的職工，因患有風濕性心臟病并二尖瓣置換術后，先后在寧夏住院2次，轉院至北京住院4次，共花費醫療費用498780.57元，其中,自費79978.58元,統籌基金支付了5萬元,大額醫療費用補助了25萬元,大額醫保補助限額以上報銷了54942.94元,醫保內個人自付部分為63859.05元。總計，個人支付了143837.63元，基金實際支付了354942.94元，醫保內報銷比例為84%，實際報銷比例達到72%。