目前，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分為兩種參保形式：一是隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱單位職工醫(yī)保);二是以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人職工醫(yī)保)。

第一部分：隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

一、單位職工醫(yī)保的參保范圍是什么?

單位職工醫(yī)保的參保范圍為，我市所有用人單位及其在職職工、退休人員。

二、單位職工醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)包括職工基本醫(yī)保費(fèi)和大額醫(yī)療互助金兩部分。

(一)職工基本醫(yī)保費(fèi)：

1.單位按本單位繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納;

2.在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納。

(二)大額醫(yī)療互助金：

1.在職職工由用人單位按其本人基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納;退休人員由用人單位按本單位在職職工基本醫(yī)保均繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納。

2.退休人員和在職職工每人每月繳納2元。

三、用人單位及職工如何繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

參保單位及其職工應(yīng)繳的醫(yī)保費(fèi)每月20日前由單位通過(guò)地稅部門(mén)征繳，其中職工個(gè)人應(yīng)繳的醫(yī)保費(fèi)由單位按月從職工的工資收入中代扣代繳。隨用人單位參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，按規(guī)定辦理退休時(shí)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男應(yīng)滿30年、女應(yīng)滿25年，其中本人在我市參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年，可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

四、參保繳費(fèi)后何時(shí)可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的單位，其職工和退休人員應(yīng)全員參加醫(yī)保。按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，職工和退休人員從完清繳費(fèi)的次月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)欠費(fèi)后，對(duì)醫(yī)保待遇有什么影響?

用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從欠費(fèi)的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位及其職工在3個(gè)月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按規(guī)定支付有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;超過(guò)3個(gè)月足額補(bǔ)繳的，從繳清醫(yī)保費(fèi)的次月1日起享受醫(yī)保待遇。欠費(fèi)到補(bǔ)清期間，參保人員個(gè)人賬戶資金按規(guī)定補(bǔ)計(jì);發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，對(duì)職工造成的損失，由用人單位承擔(dān)。

六、參保職工可享受哪些醫(yī)保待遇?

有3方面的待遇：一是個(gè)人賬戶;二是住院報(bào)銷;三是特殊疾病門(mén)診報(bào)銷。

七、單位職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可劃入多少錢(qián)?

個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入本人個(gè)人賬戶(即社保卡上);用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按以下比例劃入職工和退休人員個(gè)人賬戶：

(1)35歲以下的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;

(2)35歲至44歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;

(3)45歲以上的職工，按本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入;

(4)退休人員按本單位在職職工人均繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入。從2017年1月1日起，對(duì)用人單位只有退休人員，沒(méi)有在職職工的，其退休人員個(gè)人賬戶按上年度我市社工資的60%的4%劃入。

(5)一次性躉繳余命醫(yī)療費(fèi)的國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員及國(guó)有企業(yè)大齡下崗職工，其個(gè)人賬戶按上年度我市社工資的60%的4%劃入。

八、個(gè)人賬戶在哪些地方可以使用?

(1)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)規(guī)定藥品的費(fèi)用。

(2)醫(yī)保藥品目錄以外的“國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)”藥品及醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄以外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。

(3)“衛(wèi)消進(jìn)字號(hào)”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號(hào)”等消殺類產(chǎn)品(如婦科洗液等);“食藥監(jiān)械(進(jìn))字號(hào)”、“食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字號(hào)”、“食藥監(jiān)械(許)字號(hào)”等醫(yī)療器械(如體溫計(jì)、血糖試紙、血壓計(jì)、輪椅等)。

(4)購(gòu)買(mǎi)、注射疾病預(yù)防接種的疫苗費(fèi)用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結(jié)核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費(fèi)的除外)。

(5)健康體檢。

(6)可供指定的職工醫(yī)保參保人員在門(mén)診或住院時(shí)使用：對(duì)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員因病就診或住院，本人個(gè)人賬戶資金不足或無(wú)余額支付其應(yīng)自付的門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，可按規(guī)定程序使用其親屬或指定人的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金。

九、參保職工住院后，醫(yī)保可報(bào)銷多少?

參保人員符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由醫(yī)保基金按比例報(bào)銷：

十、單位職工醫(yī)保有多少類特殊疾病?

目前共有21類醫(yī)保特殊疾病：

惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療;糖尿病1型、2型;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;高血壓病(1級(jí)高血壓中高危和很高危、2級(jí)高血壓、3級(jí)高血壓);冠心病;風(fēng)濕性心瓣膜病;腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血后遺癥);支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;肝硬化(失代償期);再生障礙性貧血;精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙;結(jié)核病;血友病;重度前列腺增生;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;帕金森病;肌萎縮側(cè)索硬化癥;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。

十一、申請(qǐng)辦理了醫(yī)保特殊疾病資格的參保職工選擇門(mén)診特殊疾病治療醫(yī)院有哪些規(guī)定?

申請(qǐng)辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員，其特殊疾病實(shí)行門(mén)診定點(diǎn)就醫(yī)。可在居住地就分別選擇1所二級(jí)醫(yī)院和1所一級(jí)醫(yī)院作為本人特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中重大疾病患者可換1所市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院;對(duì)患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

十二、申請(qǐng)辦理了特殊疾病資格的參保職工在門(mén)診治療特殊疾病，醫(yī)保可報(bào)銷多少?

申請(qǐng)辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員符合醫(yī)保政策的特病門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定由醫(yī)保基金按比例支付：

第二部分：以個(gè)人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

一、哪些人員可以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保?

(一)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員;

(二)城鎮(zhèn)失業(yè)人員;

(三)用人單位，但已享受社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。

二、以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保每年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分為兩檔，由個(gè)人自愿選擇檔次參保。

一檔年繳費(fèi)：按我市上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工均工資(以下簡(jiǎn)稱社工資)的5%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn));

二檔年繳費(fèi)：按我市上年度社工資的11%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費(fèi)互助保險(xiǎn))。具體標(biāo)準(zhǔn)每年度由市人力社保局和市財(cái)政局公布。

三、個(gè)人參保人員憑哪些資料、到哪里去辦理參保?

憑本人身份證、戶口、未就業(yè)證明等相關(guān)證明材料，到本人戶籍關(guān)系所在地(戶籍關(guān)系不在本市的可到本人勞動(dòng)關(guān)系所在地或居住地)的街道(社區(qū))社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，社會(huì)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一到區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)集中辦理轄區(qū)內(nèi)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)。

四、個(gè)人參保人員應(yīng)在什么時(shí)候繳費(fèi)?

參保人員于每年1月10日前繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。初次參保的人員應(yīng)在辦理參保登記手續(xù)的次月10日前繳納當(dāng)年剩余月份的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿10年。

五、以個(gè)人身份參保人員有幾種繳費(fèi)辦法?

參保人員按年度繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。初次參保或中斷繳費(fèi)后再次繳費(fèi)的，按當(dāng)年實(shí)際剩余的月份繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

參保人員達(dá)到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性躉繳剩余年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繼續(xù)繳納)，也可按年繳納。

六、個(gè)人參保繳費(fèi)后何時(shí)可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

2010年1月1日后新參保的，設(shè)醫(yī)保待遇等待期12個(gè)月。即：參保人員應(yīng)連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月后，從第13個(gè)月的1日起按規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。隨單位參保轉(zhuǎn)成為個(gè)人身份參保，并按規(guī)定在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)參保繳費(fèi)的，其醫(yī)保待遇不設(shè)等待期。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，從繳費(fèi)次月享受職工醫(yī)保待遇。

七、個(gè)人參保醫(yī)保費(fèi)用出現(xiàn)欠費(fèi)后，對(duì)醫(yī)保待遇有什么影響?

參保人員應(yīng)按規(guī)定按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，對(duì)中斷繳費(fèi)的，從其欠費(fèi)的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

對(duì)中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)清欠費(fèi)的，其欠費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按規(guī)定支付。對(duì)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月補(bǔ)清欠費(fèi)的，其欠費(fèi)期間的醫(yī)療費(fèi)用不予支付(個(gè)人賬戶按規(guī)定補(bǔ)劃)，醫(yī)療費(fèi)用從再次繳費(fèi)之月的第13個(gè)月起按規(guī)定支付，補(bǔ)繳欠費(fèi)金額按再次繳費(fèi)時(shí)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

八、以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員能享受幾類特殊疾病醫(yī)保報(bào)銷?醫(yī)保可報(bào)銷多少?

一檔參保人員目前能享受到4類特殊疾病的醫(yī)保報(bào)銷：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;血友病。其與單位職工醫(yī)保的特殊疾病報(bào)銷比例及限額與醫(yī)保待遇是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保特殊疾病醫(yī)保待遇部分)。

九、以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員住院了，醫(yī)保可報(bào)銷多少?

一檔參保人員不設(shè)個(gè)人賬戶，但其住院醫(yī)保待遇，與單位職工醫(yī)保的住院報(bào)銷比例及限額是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保住院醫(yī)保待遇部分)。

十、以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員可享受到哪些醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?

二檔參保人員，建立個(gè)人賬戶，在特殊疾病門(mén)診和住院可享受到與單位參保人員相同的醫(yī)保報(bào)銷待遇。

十一、以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員個(gè)人賬戶是如何劃入的?

(1)35歲以下的職工，按本人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3.3%劃入;

(2)35歲至44歲的職工，按本人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3.5%劃入;

(3)45歲以上的職工，按本人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的3.7%劃入;

(4)退休人員，繳費(fèi)期內(nèi)按本人醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的4%劃入，繳費(fèi)期滿后按上年度社工資的60%的4%劃入。

十二、以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員能享受哪些病種的特殊疾病醫(yī)保報(bào)銷?醫(yī)保可報(bào)銷多少?

二檔參保人員目前能享受到21類特殊疾病的醫(yī)保報(bào)銷，其病種與醫(yī)保待遇，與單位參保人員是一致的。

十三、以個(gè)人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員住院了，醫(yī)保可報(bào)銷多少?

二檔參保人員住院后，其待遇與單位參保人員的住院報(bào)銷比例及限額一致。

第三部分：就醫(yī)結(jié)算

一、參保人員如何選擇醫(yī)院就醫(yī)?

(一)參保人員可自由選擇在全市所有定點(diǎn)醫(yī)院普通門(mén)診，在全市所有定點(diǎn)零售藥店刷卡購(gòu)藥，即時(shí)結(jié)算。

(二)參保人員在本區(qū)縣內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，可自由選擇。在市內(nèi)非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，應(yīng)報(bào)經(jīng)參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案;未備案的，住院起付線提高5%，同時(shí)報(bào)銷比例下降5%。

(三)參保人員在市外突發(fā)疾病臨時(shí)異地就診的，應(yīng)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療(門(mén)〔急〕診危重病搶救除外)。參保職工應(yīng)在入院后3個(gè)工作日內(nèi)向所在單位報(bào)告，有關(guān)單位在職工住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理外診登記手續(xù);個(gè)人職工醫(yī)保的參保人員則在其住院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定的機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。

(四)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員市外異地安置或單位長(zhǎng)期派駐市外工作的職工，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后，在當(dāng)?shù)卮_定3所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1所。

(五)對(duì)在市內(nèi)非參保地居住或單位長(zhǎng)期派駐市內(nèi)非參保地工作的，應(yīng)由本人申請(qǐng)，經(jīng)參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或區(qū)縣指定機(jī)構(gòu)同意后，可在居住地或工作地選擇1所三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。

二、參保職工市內(nèi)看病就醫(yī)后怎樣報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?

市內(nèi)發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑本人的社會(huì)保障卡(或臨時(shí)就醫(yī)證)在定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算。參保人員只需交納個(gè)人自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余按規(guī)定由醫(yī)保基金報(bào)銷。

三、參保職工市外看病就醫(yī)后怎樣報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用?

市外發(fā)生醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，如當(dāng)?shù)匾雅c我市建立了醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員只需交納個(gè)人自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其余按規(guī)定由醫(yī)保基金報(bào)銷;如當(dāng)?shù)匚磁c我市建立醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員先墊付所有醫(yī)療費(fèi)用后，由所在單位經(jīng)辦人或參保人員到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。在異地住院的參保人，需跨年度住醫(yī)院的，應(yīng)要求醫(yī)院在當(dāng)年12月31日對(duì)當(dāng)年的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，以利于按政策享受醫(yī)保待遇。

報(bào)賬所需的資料：就醫(yī)地財(cái)政或地稅部門(mén)監(jiān)制的發(fā)票(收據(jù))原件和出院證，加蓋鮮章的住院病歷、費(fèi)用明細(xì)清單和醫(yī)院級(jí)別證明，社會(huì)保障卡，居民身份證等。