醫(yī)療保險費用結(jié)算報告

自從我國啟動實施基本醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)院的醫(yī)保政策執(zhí)行情況與物價政策執(zhí)行情況由最初的不是很理想到現(xiàn)在的執(zhí)行情況良好，面對起步晚、擴面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力;我們牢固樹立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益，始終堅持?jǐn)U面與管理兩手抓;經(jīng)過艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比較完備的醫(yī)療保險政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多層次的保障體系，我市醫(yī)療保險走向了規(guī)范發(fā)展，穩(wěn)運行，醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實現(xiàn)了高點起步、跨越發(fā)展。

截止到今年，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面;基金累計征繳萬元，累計支出萬元，節(jié)余率;參保人住院(特殊病種門診醫(yī)療)個人負(fù)擔(dān)比例從啟動之初的降為此確定定點醫(yī)療機構(gòu)家，定點零售藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購藥服務(wù)體系;以《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》等個政府文件為主體，一系列擴面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策體系基本形成;在實施基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立了超限額補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)形成。下面從三個方向進(jìn)行詳細(xì)匯報。

一、醫(yī)保政策執(zhí)行情況

在深化醫(yī)院醫(yī)保政策執(zhí)行的過程中，我院堅持以“三個代表”和科學(xué)發(fā)展觀，堅持“以人為本、以病人為中心、以質(zhì)量”的方針，重點加強行風(fēng)建設(shè)，深化醫(yī)保政策重視程度，取得了一定的成效，受到了社會各界及廣大病人的好評。今年以來，我院為解決人民群眾看病貴，就醫(yī)難問題，積極執(zhí)行國家制定的醫(yī)保政策，采取了許多有效措施，取得了可喜的成就，受到廣大人民群眾的廣泛贊譽，我們做法有以下幾點。

一是大力實施醫(yī)保政策落實執(zhí)行措施，分類指導(dǎo)，不拘一格，實現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī)保啟動之初是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī)保，盡快形成基金積累。在隨后的擴面中，難度越來越大，我們因地制宜，堅持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉，分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實現(xiàn)應(yīng)保各保。

⒈落實執(zhí)行醫(yī)保政策目標(biāo)責(zé)任制。我院成立醫(yī)療保險政策執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到日常工作中進(jìn)行督促;每季度通報醫(yī)保執(zhí)行情況，對醫(yī)保執(zhí)行過程中的問題多次專題召開會議研究解決辦法。將醫(yī)保執(zhí)行情況指標(biāo)層層分解到部門基層;制定了完成任務(wù)的時間表，實現(xiàn)責(zé)任到人。

⒉因地制宜，對不同的單位和人群執(zhí)行不同的參保政策。對大企業(yè)，實行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī)保中心繳費，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金按照超支不補、節(jié)余歸己的原則于以返還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運作。大企業(yè)按此政策參保，即增加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動了擴面的深入開展。

二是對有能力繳費但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī)療保險政策繳費的同時，對退休人數(shù)超過在職職工以上部分，征收風(fēng)險調(diào)劑金，保證一些企業(yè)及時參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)保縮短年時間。三是對困難企業(yè)降低繳費比例，但待遇不降低。最大限度地保證了退休人員的基本醫(yī)療權(quán)益。

加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。對醫(yī)保政策宣傳工作進(jìn)行總體安排和周密部署;一是每年月份確定為全市醫(yī)療保險宣傳月;以問答和圖表的形式編輯了《醫(yī)療保險改革宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份，編印《醫(yī)療保險政策法規(guī)匯編》冊，開展聲勢浩大的宣傳活動;二是利用新聞媒體開展大型新聞發(fā)布會，在電臺、電視臺、報紙設(shè)立專欄宣傳參保政策;三是針對靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實行強制，只有在宣傳上下功夫的實際情況，組織醫(yī)保中心工作人員和定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)醫(yī)保宣傳活動，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。

加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)醫(yī)保政策執(zhí)行工作開展。下達(dá)參保繳費通知單，凡未按規(guī)定期限參保的，移交勞動監(jiān)察支隊強制執(zhí)行。僅去年就對戶拖不參保和欠費斷保單位實行處罰，督促參保人。

二、物價政策執(zhí)行情況

物價政策執(zhí)行情況良好，我們認(rèn)真貫徹落實《中華人民共和國價格法》、國家計委《關(guān)于商品和服務(wù)實行明碼標(biāo)價的規(guī)定》及醫(yī)療收費政策規(guī)定，健全制度，落實措施，扎實工作，價格公共服務(wù)深入人心，醫(yī)療收費行為日趨規(guī)范，取得了物質(zhì)文明和精神文明雙豐收，獲得了好評。我們?yōu)榇瞬扇×司唧w措施。

1、明確職能，完善制度。為了切實解決群眾看病難、看病貴的問題，使群眾享受相對公的醫(yī)療服務(wù)，我院在狠抓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，大力規(guī)范醫(yī)療服務(wù)收費管理工作。成立以院長為責(zé)任人的醫(yī)療服務(wù)價格領(lǐng)導(dǎo)小組和以各相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、專職物價員組成的醫(yī)療服務(wù)價格管理小組，醫(yī)療收費由財務(wù)科統(tǒng)一管理，總會計師分管。財務(wù)科物價室有三名專職物價員，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療收費檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)、申報和接待投訴等管理工作。各臨床科室設(shè)有一名兼職物價員和專職醫(yī)囑錄入員，負(fù)責(zé)本科室住院病人的醫(yī)囑、醫(yī)療費用的錄入和監(jiān)督，確保科室醫(yī)療收費準(zhǔn)確、規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療服務(wù)收費管理制度，明確規(guī)定管理職責(zé)和處罰措施：科室在為病人提供醫(yī)療服務(wù)收取醫(yī)療費用時，凡出現(xiàn)只收費不服務(wù)，收費后減少服務(wù)數(shù)量和降低服務(wù)質(zhì)量，分解項目收費、重復(fù)收費、巧立名目收費，混淆收費性質(zhì)而提高標(biāo)準(zhǔn)收費，無醫(yī)囑、無檢查回報單收費，與醫(yī)囑記錄不相符的收費行為均視為違規(guī)收費，一經(jīng)查實，嚴(yán)肅處理。制度的完善，有效地規(guī)范了各科室醫(yī)療服務(wù)收費行為，有效地維護(hù)了消費者的合法權(quán)益。

2、加強監(jiān)管，規(guī)范行為。為構(gòu)建誠信、和諧的醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)群眾、社會、政府“三滿意”的目標(biāo)，我院切實加大了對醫(yī)療服務(wù)收費的監(jiān)管力度，有效降低醫(yī)藥費用。

一是規(guī)范收費行為。專職物價員每月發(fā)放醫(yī)療收費問卷調(diào)查表，到病房向病人調(diào)查醫(yī)療收費及費用清單落實情況，抽查在架病歷，同時每個月按臨床科室出院病人數(shù)的6%抽查歸檔病歷。采取以上措施后，收費準(zhǔn)確率大大提高，物價投訴明顯減少。物價室切實履行監(jiān)管職能，凡醫(yī)療收費投訴，要求三天內(nèi)明確回復(fù)。經(jīng)查實確有違規(guī)收費的，除將多收的費用從科室收入中扣除退給病人外，還將依照《價格違紀(jì)行為處罰規(guī)定》對科室處罰，并扣科主任和護(hù)士長考核分。通過嚴(yán)格的內(nèi)部監(jiān)管，醫(yī)療收費投訴逐年減少，無一例有效投訴。對有病人投訴和自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)收費問題，醫(yī)院對當(dāng)事科室按違規(guī)金額的十倍扣除績效工資，起到了警示作用。藥品采購嚴(yán)格實行“三審一定”，所有藥品均實行網(wǎng)上集中招標(biāo)采購。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院管理政策規(guī)定，藥品收入不得超過全部業(yè)務(wù)收入的45%。醫(yī)院進(jìn)一步調(diào)整科室臨床用藥比例，規(guī)定內(nèi)科片不超過38%，外科片不超過28%，對藥品銷量前10名嚴(yán)重不符合用藥規(guī)定的藥品進(jìn)行降點購進(jìn)或暫停使用。同時，醫(yī)院還堅持藥品收入不計入科室收入，不與醫(yī)務(wù)人員的個人收入掛鉤等措施，促使醫(yī)院的收入比例合理，藥品收入在醫(yī)療收入中比例下降。

二是抓好價格公示。率先在全市實行住院病人醫(yī)療收費電腦查詢服務(wù)，在門診大廳設(shè)立了醫(yī)藥費用查詢窗口，對門診病人的費用也實現(xiàn)了電腦查詢。安排專職物價員進(jìn)行費用咨詢和查詢工作，并在一線服務(wù)臺設(shè)置價格查詢本，隨時方便病人查詢。各醫(yī)療區(qū)病區(qū)設(shè)有物價投訴意見箱，公布醫(yī)療收費舉報和咨詢服務(wù)電話，正常上班時間由物價室負(fù)責(zé)，非上班時間由醫(yī)院總值班受理，24小時接受監(jiān)督。通過在各醫(yī)療區(qū)門診和住院大廳采用價格公示牌、電子顯示屏、觸摸屏和醫(yī)院網(wǎng)站等形式，公示醫(yī)療收費價格標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室實行住院費用一日清單制度，出院結(jié)算時出具費用總清單，住院病人可以明明白白消費，增加了醫(yī)療收費的透明度，杜絕了不合理收費行為。三是接受社會監(jiān)督。聘請了十多名社會監(jiān)督員，監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療收費和行風(fēng)建設(shè)，為促進(jìn)醫(yī)院加強收費管理和行風(fēng)建設(shè)起到了積極的作用。

3、健全網(wǎng)絡(luò)，惠及民生。信息網(wǎng)絡(luò)服務(wù)建設(shè)是價格管理的重要基礎(chǔ)。全院信息系統(tǒng)升級，完成了集團(tuán)集成臺信息系統(tǒng)的建設(shè)，全面建立了HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等現(xiàn)代化醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)臺，確保了醫(yī)療服務(wù)價格的規(guī)范、統(tǒng)一。周六、周日和法定節(jié)假日全免門診診療費;60歲以上老人全免門診掛號費、診查費;對五保戶、低保戶等弱勢人群免收門診掛號費;對下崗再就業(yè)人員體檢費減半、傷殘人員鑒定費減半收費;對全市進(jìn)入醫(yī)保的離休干部醫(yī)藥費讓利12%;開展愛心工程活動，對全市五保戶、孤寡老人的醫(yī)療救助活動。

三、費用結(jié)算方式協(xié)議履行情況

根據(jù)《基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》，我們制定了《醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法》認(rèn)真貫徹執(zhí)行。實行住院患者“一日清單”制度。“清單”必須按日發(fā)放，做到一日一清。各科室要建立發(fā)放清單簽字簿，發(fā)放清單時要履行簽字手續(xù)，每月將發(fā)放清單簽字簿報到財務(wù)科。要認(rèn)真書寫病歷，住院患者的醫(yī)囑單、報告單、收費單要“三單”相符。

我們知道，醫(yī)療保險制度的費用結(jié)算,一直是醫(yī)療制度改革的難點、重點。醫(yī)療保險結(jié)算方式?jīng)Q定并影響著醫(yī)療費用支出水及其上漲率,不同的結(jié)算方式會為定點醫(yī)院提供不同的經(jīng)濟誘因,會影響并引起其不同的醫(yī)療行為,導(dǎo)致不同的經(jīng)濟后果。而不同的結(jié)算方式中費用控制的難易程度也存在著較大差別。醫(yī)療保險制度改革的成功與否,在很大程度上取決于醫(yī)療保險結(jié)算辦法設(shè)計得是否合理,既要兼顧醫(yī)、患、保各方的利益,又要做到設(shè)計科學(xué)、合理、易于操作。怎樣有效地管理使用資金,醫(yī)療費用結(jié)算辦法是關(guān)鍵,探索科學(xué)合理的醫(yī)療費用結(jié)算辦法,是擺在社保工作者面前的重要任務(wù)。積極探索多種結(jié)算方式的選擇與組合,混合使用各種支付方式以避免單一支付方式的弊端,已成為更好履行費用結(jié)算方式協(xié)議的共識。我們將進(jìn)一步解放，樹立超常規(guī)跨越式發(fā)展的理念，爭取在今后工作中再創(chuàng)佳績。