范本一

　　勞動爭議仲裁委員會：

　　你委受理 與我(單位)的勞動爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

　　(1)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務： 電話：

　　與委托人關系：

　　(2)姓名： 性別： 民族：

　　出生年月： 工作單位：

　　職務： 電話：

　　與委托人關系：

　　委托事項和權限如下：

　　委 托 人： (簽章)

　　受委托人： (簽章)

　　二○ 年 月 日

　　附注：1.本委托書一式兩份，一份提交給勞動爭議仲裁委員會，一份交受委托人。

　　2.委托代理人代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起訴訟，必須有委托人的特別授權。

范本二

　　委托人：__________________________

　　受委托人：姓名：_________工作單位：____________________

　　職務：________電話：____________

　　現委托上列受委托人在勞動仲裁一案中，作為我方代理人。

　　代理人的代理權限為：

　　1、代為接收法律文書，參加庭審、申請回避、提供證據、進行反駁和辯論。

　　2、代為承認、放棄、變更仲裁請求，進行調解、和解，提起反請求。

　　上列受托人的代理期限自本委托書簽字之日起至終結之日止。

　　委托人：______________________________

　　年 月 日