西安市職工生育保險服務指南

生育保險是國家通過立法，在懷孕和分娩的婦女勞動者暫時中斷勞動時，由國家和社會提供醫療服務的一種社會保險制度，國家或社會對生育的職工給予必要的經濟補償和醫療保健的社會保險制度。

生育保險的目的是為了維護職工的合法權益，保障職工生育期間及實施計劃生育手術時獲得必要的醫療保障和經濟補償。

可享受此待遇的參保人必須具備下列條件：

㈠職工所在單位參加生育保險并按時繳費;

㈡符合國家、省、市計劃生育和生育保險的政策規定;

㈢在職工生育保險定點醫療機構診治。

為方便參保職工及時享受生育保險，簡化報銷流程，并實現在定點醫療機構的一次性結算，西安市社會保險管理中心于2017年開展了職工生育保險在定點醫療機構的聯網實時結算工作。2017年11月3日起，西安市參保職工報銷生育保險醫療費用，既可在西安市生育保險經辦機構由參保單位辦理，也可在定點醫療機構實時結算。

一、結算標準

定點醫療機構聯網實時結算，所刷醫保卡僅用于鑒定身份，不影響該醫保卡內賬戶金額。

生育保險實行限額結算，參保城鎮職工就醫期間，門診和住院費用總額，低于限額結算標準，經審核符合規定的，按實際發生醫療費用結算;高于限額結算標準，經審核后最高按限額結算。其它用藥范圍、診療項目和服務設施等標準參照西安市城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

限額結算標準如下表：

1、陰式產和剖宮產中納入報銷范圍的26項并發癥包括：妊娠高血壓綜合癥、妊娠肝內膽汁淤積癥、前置胎盤、胎盤早剝、母嬰血型不合、妊娠糖尿病、子宮破裂、羊水栓塞、產后出血、產褥期感染、產后尿潴留、乳腺炎、妊娠劇吐、輪廓胎盤、血管前置、羊水過多、羊水過少、胎膜早破、胎兒宮內發育遲緩，宮頸及陰道裂傷、子宮內翻、產科休克、產科彌散性血管內凝血、羊膜腔感染綜合癥、產褥中暑、產褥期精神異常。

2、同時實施兩項以上計劃生育手術的，按補貼標準最高的一項標準進行補貼。

3、參保男職工可在定點醫療機構報銷的項目：絕育手術、輸精管復通手術。

4、生育保險統籌基金不予支付的費用

①違反《中華人民共和國婚姻法》、《陜西省人口與計劃生育條例》等政策規定而發生的各項生育費用;

②因犯罪、酗酒、吸毒、自傷、責任事故等造成終止妊娠的一切費用;

③職工生育或者實施計劃生育手術期間因醫療事故發生的費用;

④未經經辦機構批準到在非定點醫療服務機構生育或者實施節育手術的醫療費;

⑤購買避孕藥、避孕工具等費用;

⑥使用人類輔助生殖技術手段發生的除分娩醫療費用外的費用;

⑦嬰兒的醫療、護理、保健等費用;

⑧超出生育保險統籌基金支付范圍和標準的其它費用。

二、定點醫療機構網上實時結算指南

參保女職工在定點醫療機構網上實時結算時，根據各定點醫療機構和個人的不同情況，可門診實時結算和住院實時結算。

在門診或住院首次登記時，需攜帶以下材料：

1、身份證復印件。

2、結婚證復印件。

3、人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內生育證明的復印件，如生殖健康服務手冊、二胎準生證等(針對產前檢查和生產項目提供生育證明，對于人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目則不需提供。準生證編號是醫療機構登記必錄信息，故參保人需盡快辦理生育證明材料，且要求計生部門必須填寫編號，以便順利享受生育保險待遇)。

三、生育保險經辦機構結算指南

參保單位的經辦人在生育保險經辦機構申報待遇時，需注意以下事項：

㈠生育保險零星報銷：

符合規定的職工，且未在定點醫療機構實時結算或只結算了部分門診產前檢查費用，可自分娩休滿產假、人工終止妊娠手術或施行計劃生育手術后90日內，由參保單位攜帶有關申請材料，到參保登記所在的生育保險經辦機構審核報銷。對符合規定的，按照核定標準一次性計發。

⑴申請零星報銷時需提供下列材料：

①西安市職工生育保險待遇支付申請表;

②門診費用發票;

③住院費用發票;

④區、縣以上人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內生育的證明，如生育健康服務手冊、生育保健服務證、二胎準生證復印件等(只針對產前檢查和生產項目提供生育證明，對于人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目則不需提供);

⑤結婚證復印件;

⑥身份證復印件;

⑦定點醫療機構出具的住院病案首頁(原始病歷復印件，需要該院病案室蓋章。人工終止妊娠、宮外孕和計劃生育項目未發生住院費用時，不需要病案首頁，但需門診診斷證明);

⑧醫院門診費用清單、住院費用清單(需醫院蓋章);

⑨西安市社會保險待遇轉賬支付確認書。

⑵特殊情況：

1、因公出差、派駐異地工作者，需要單位開具駐外地工作證明或因公出差情況說明。

2、因急診在非定點醫療機構分娩、施行人工終止妊娠手術的，需要提供急診診斷證明。

(二)生育保險補錄：

參保女職工已在定點醫療機構完成網上實時結算，但住院結算的報銷費用未超限額，且還有部分未報銷的門診發票或發生產后并發癥時，可通過該項業務在生育保險經辦機構進行補報。

參保女職工需提供下列材料：

①西安市職工生育保險待遇支付申請表;

②門診未報銷的發票;

③區、縣以上人口和計劃生育管理部門出具的屬于計劃內生育的證明的復印件，如生育健康服務手冊、生育保健服務證、二胎準生證復印件等;

④身份證復印件;

⑤結婚證復印件;

⑥定點醫療機構出具的住院結算單的復印件;

⑦醫院門診費用清單;

⑧定點醫療機構出具的產后并發癥的診斷證明(門診診斷證明或住院病案首頁，只有報銷產后并發癥時需提供);

⑨西安市社會保險待遇轉賬支付確認書。

四、實時結算醫院名單

2017年11月3日起，西安市參保女職工生育保險醫療費用，在西安市第四人民醫院等13家定點醫療機構率先試運行。截至2017年12月18日，已開通上線的定點醫療機構名單如下：

西安市第四醫院、陜西省婦幼保健院、第四軍醫大學唐都醫院、西安高新醫院、陜西省中醫學院第二附屬醫院、曲江婦產醫院、西電集團醫院、西安醫學院第二附屬醫院、陜西省第四人民醫院、民航西安醫院、西安都市醫院、西安女子醫院、市蓮湖區桃園社區衛生服務中心。

定點醫療機構名單隨時更新，最新定點醫療機構名單信息公布于市人社局門戶網站和西安市社保中心生育保險窗口。其他生育保險定點醫療機構，將陸續開通上線。試運行期間，如遇特殊情況，敬請各位參保人諒解，我中心將努力改進和完善。

西安市社會保險管理中心工傷保險管理部生育保險科地址：雁塔區建工路28A西安市人力資源和社會保障大廈3樓大廳1、2號窗口。

西安市社會保險服務熱線：12333