四川省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理暫行辦法

第一章總則

第一條根據(jù)《中共四川省委關(guān)于貫徹落實(shí)黨的十八屆三中全會精神全面深化改革的決定》中關(guān)于“建立異地就醫(yī)結(jié)算臺，實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)同步結(jié)算”的要求，為方便我省醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)，加強(qiáng)異地就醫(yī)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，制定本辦法。

第二條本辦法適用于四川省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及已實(shí)行醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在省內(nèi)跨市(州)的就醫(yī)管理。

第三條異地就醫(yī)管理按照“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算”的原則，實(shí)行全省統(tǒng)一組織、市(州)協(xié)同管理的模式。

第二章就醫(yī)人員管理

第四條異地就醫(yī)人員應(yīng)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。下列情形需先辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)：

(一)退休異地安置和長期異地居住的;

(二)因疾病治療需要轉(zhuǎn)至參保地以外就醫(yī)的;

(三)其他符合參保地規(guī)定可異地就醫(yī)的。

參保人員因出差、探親、旅游等臨時(shí)離開參保地或居住地期間在異地突發(fā)疾病確需就地急診、搶救的，可在出院前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第五條異地就醫(yī)人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金在藥店購藥及普通門診就醫(yī)無需辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。

第六條異地就醫(yī)人員須到就醫(yī)地人力資源和社會保障部門已定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店就醫(yī)、購藥，方可通過聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

第七條異地就醫(yī)人員就醫(yī)、購藥，須持本人社會保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，住院等還須出示本人身份證明。

第三章就醫(yī)服務(wù)管理

第八條異地就醫(yī)執(zhí)行全省統(tǒng)一的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，使用統(tǒng)一編碼。

第九條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議范圍統(tǒng)一管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為異地就醫(yī)人員提供合理、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)，即時(shí)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，不得提供過度服務(wù)、浪費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店向異地就醫(yī)人員提供的醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行監(jiān)管。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的違規(guī)行為，由就醫(yī)地按《社會保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

第四章費(fèi)用結(jié)算及周轉(zhuǎn)金管理

第十一條異地就醫(yī)人員發(fā)生的就醫(yī)、購藥費(fèi)用，按參保地的待遇政策結(jié)算，需個(gè)人承擔(dān)的部分，由個(gè)人直接支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店;需醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)的部分，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店直接結(jié)算。

第十二條參保人員因出差、探親、旅游等臨時(shí)離開參保地或居住地期間，在異地因急診、搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按下列情形處理：

(一)已按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)，且在就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本辦法第十一條規(guī)定即時(shí)結(jié)算;

(二)未按規(guī)定辦理登記備案手續(xù)或在就醫(yī)地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑醫(yī)院相關(guān)證明材料回參保地按規(guī)定報(bào)銷。

第十三條設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金，實(shí)行專用存款賬戶管理，由省本級和(州)醫(yī)保局暫付一定額度的資金至省異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金專用存款賬戶，支付異地就醫(yī)費(fèi)用。

異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金(含利息)的籌集、使用和清算具體辦法另行制定。

第十四條異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金使用和清算接受審計(jì)及有關(guān)部門監(jiān)督。

第五章保障措施

第十五條各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)明確承擔(dān)異地就醫(yī)管理工作職責(zé)的部門并配備必要的工作人員，專職管理異地就醫(yī)事務(wù);各級財(cái)政部門應(yīng)為異地就醫(yī)管理工作正常開展提供必要的經(jīng)費(fèi)保障。

第十六條建立全省異地就醫(yī)管理服務(wù)考核機(jī)制。各市(州)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將異地就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量納入當(dāng)?shù)囟�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店考核范圍。

第十七條異地就醫(yī)人員對異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算有異議的，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋;有爭議的由參保地按相關(guān)法律規(guī)定處理。

第十八條異地就醫(yī)人員在就醫(yī)地產(chǎn)生的檔案，由就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按《社會保險(xiǎn)業(yè)務(wù)檔案管理辦法》規(guī)定收集、整理、存檔，并為參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供利用服務(wù)。

第六章附則

第十九條本辦法自10月1日起施行。

第二十條本辦法實(shí)施前異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按原規(guī)定辦理。

第二十一條本辦法由省人力資源和社會保障廳、省財(cái)政廳分別負(fù)責(zé)解釋。

延伸閱讀

10月1日，我省正式拉開了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的序幕，其中，擁有一張第二代社保卡是前提條件。報(bào)道后，上百名讀者致電華西傳媒呼叫中心(028)96111，咨詢了解有關(guān)發(fā)放第二代社保卡的事情。

7日，記者從省人社廳信息中心相關(guān)負(fù)責(zé)人處獲悉，我省已經(jīng)全面鋪開了第二代社保卡辦理業(yè)務(wù)，但第二代社保卡都由各市州人社部門負(fù)責(zé)辦理和發(fā)放。每一個(gè)市州的情況都可能有所差別，對辦理第二代社保卡的要求也可能不完全一樣。因此，這位負(fù)責(zé)人建議大家咨詢參保地人社局的信息中心。

據(jù)四川省醫(yī)保局副局長汪凱透露，我省通過人社系統(tǒng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的對象有4100萬人。來自省人社廳信息中心的消息顯示，到目前為止，我省才發(fā)放了2800萬余張第二代社保卡。也就是說，還有大量參保對象未辦理第二代社保卡。

今年年底，我省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算將實(shí)現(xiàn)成都到市州、市州到市州、市州到成都的互通，怎么辦?省人社廳信息中心相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，根據(jù)規(guī)劃，今年年底，我省將發(fā)放3000萬張第二代社保卡，“十二五”我省將發(fā)放5000萬張第二代社保卡。為了更加方便大家辦卡，我省正在推動就辦卡業(yè)務(wù)。

百姓問

怎么才能辦第二代社保卡?

“我老公20多年前從攀枝花退休回成都，社保卡是攀枝花的，每次看病都要回攀枝花報(bào)賬，想問一下，他這種情況可以在成都辦二代社保卡嗎?”

“我在眉山居住，戶籍在瀘州，請問如果想要辦理第二代社保卡，是必須回到戶籍所在地辦理呢，還是在居住地就可以直接辦理了?”

“我是成都市的社保卡，想知道我們也需要更換二代社保卡嗎?我父母是瀘州的，但長期住在成都，如果要換二代社保卡，需要本人回瀘州辦理嗎?”

9月30日，本報(bào)報(bào)道了10月1日我省正式啟動異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的消息。由于這是一項(xiàng)民生工程，事關(guān)千家萬戶的切身利益，該新聞見報(bào)后收到了上百條信息反饋。讀者最關(guān)心的除了有關(guān)報(bào)銷政策外，就是如何辦理第二代社保卡，與我省的好政策無縫對接。

7日，記者從省人社廳信息中心相關(guān)負(fù)責(zé)人處獲悉，我省已經(jīng)全面鋪開了第二代社保卡辦理業(yè)務(wù)，但第二代社保卡都由各市州人社部門負(fù)責(zé)辦理和發(fā)放。每一個(gè)市州的情況都可能有所差別，對辦理第二代社保卡的要求也可能不完全一樣。因此，這位負(fù)責(zé)人建議大家咨詢參保地人社局的信息中心。

缺口大

4100萬參保對象僅2800萬人辦卡

在我國，除了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)外，還有一部分人參保的是新農(nóng)合。

由于種種原因，前者的管理工作集中在人社系統(tǒng)，后者尚有部分的管理工作集中在衛(wèi)計(jì)委系統(tǒng)。

據(jù)了解，我省10月1日開通的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算主要針對的是納入人社系統(tǒng)管理的這部分參保對象。

這部分人數(shù)到底有多少?據(jù)四川省醫(yī)保局副局長汪凱透露，我省人社系統(tǒng)管理的參加醫(yī)療保險(xiǎn)的對象有4100萬人。

今夏以來，為了方便旅居成都、有著異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算需求的這部分參保對象辦理第二代社保卡，樂山、綿陽、瀘州、南充、攀枝花等市州的人社系統(tǒng)紛紛送服務(wù)上門。來自省人社廳信息中心的消息，到目前為止，我省發(fā)放了2800萬余張第二代社保卡。

“2800萬第二代社保卡發(fā)放對象并不意味著與參加醫(yī)保的對象完全重合。”省人社廳信息中心相關(guān)負(fù)責(zé)人說，這說明參加了醫(yī)療保險(xiǎn)但尚未辦理第二代社保卡的缺口還很大。

需求強(qiáng)

63萬人欲異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算

來自省醫(yī)保局的消息，根據(jù)調(diào)研與摸底，我省有63萬人有異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的需求。

以樂山為例，全市醫(yī)保參保對象共有300余萬人，正式向樂山市人社局提出異地就醫(yī)需求的，共有14000人，其中六成居住在成都。

“真實(shí)數(shù)據(jù)肯定比14000更大。”樂山市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人接受華西都市報(bào)記者采訪時(shí)說，不排除一些人常期旅居在外地，但身體狀況還不錯(cuò)，暫時(shí)未患大病，未正式明確向人社系統(tǒng)提出這樣的請求。也可能一些人已經(jīng)在成都就了醫(yī)，但花費(fèi)不大，也未重視。“隨著異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算這個(gè)好政策的落地，需求量肯定會越來越大。”

據(jù)省醫(yī)保局局長曾宏透露，我省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算需求最大的市州是甘孜州、阿壩州、涼山州、自貢市、眉山市和資陽等地。

我省先期開通了四川大學(xué)華西第一醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院、成都軍區(qū)總醫(yī)院等22家定點(diǎn)醫(yī)院，這些醫(yī)院可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)療費(fèi)用。

在這份名單里，都江堰市人民醫(yī)院也納入其中，成為唯一一家來自三圈層的醫(yī)院。“這從一個(gè)側(cè)面反映了異地就醫(yī)需求集中在阿壩州的現(xiàn)狀。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說，據(jù)他們調(diào)研，阿壩州的退休人員絕大多數(shù)都居住在都江堰，這部分人異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的需求非常旺盛。為了方便這個(gè)群體就醫(yī)與報(bào)賬，特別將都江堰市人民醫(yī)院納入首批定點(diǎn)醫(yī)院的名單。

對話

二代社保卡已覆蓋七成需求者

華西都市報(bào)：今年年底，異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算我省將實(shí)現(xiàn)成都到市州、市州到市州、市州到成都的互通。

道路通了，沒二代社保卡怎么辦?如何解決服務(wù)最后一公里問題?

省人社廳：根據(jù)規(guī)劃，今年年底，我省將發(fā)放3000萬張第二代社保卡，“十二五”我省將發(fā)放5000萬張第二代社保卡。為了方便大家辦卡，我們正在推動就辦卡業(yè)務(wù)。這意味著，一個(gè)宜賓參保對象趙小姐到成都春熙路來逛街，只要攜帶了相關(guān)證件，就可以到附的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理第二代社保卡，而不用為此事東奔西走。

當(dāng)然，有了卡，政策又實(shí)現(xiàn)了全省互通，未來，我省群眾異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算將會越來越方便。

華西都市報(bào)：我省通過人社系統(tǒng)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的對象有4100萬人，但目前我省才發(fā)放了2800萬余張第二代社保卡。兩個(gè)數(shù)據(jù)差距較大，是否意味著異地就醫(yī)的需求與現(xiàn)實(shí)也差距巨大?

省人社廳：目前發(fā)放的二代社保卡已經(jīng)覆蓋了七成需求者。接下來，我省將進(jìn)一步加強(qiáng)推動發(fā)放二代社保卡的工作。

解讀

3大誤讀“有二代卡就能異地結(jié)算”

省醫(yī)保局局長曾宏說，這幾天，省醫(yī)保局的工作人員深入到各大定點(diǎn)醫(yī)院調(diào)研時(shí)看到，一些患者和市民還對政策存在一些誤讀。

誤讀一

有二代卡就能異地就醫(yī)

即時(shí)結(jié)算?前提是要先備案

曾宏說，在一家定點(diǎn)醫(yī)院，患者聽說異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的政策后，很興奮。于是，他們都掏出自己的卡打算刷卡。

“不是有二代社保卡就可以異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。”曾宏說，這里有一個(gè)前提條件，那就是一定要先備案。否則，這種刷卡是毫無意義的。相反，它會增加系統(tǒng)運(yùn)行的壓力，可能導(dǎo)致系統(tǒng)延遲，影響到對正常就醫(yī)患者數(shù)據(jù)的處理。

在此，曾宏特別強(qiáng)調(diào)，有異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算需求的人，一定要把在參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案工作做到前頭。

誤讀二

成都醫(yī)保政策好就去成都?報(bào)銷以參保地為準(zhǔn)

“調(diào)研中，我們還了解到，部分患者認(rèn)為成都的醫(yī)保政策好，想著法子都要到成都來就醫(yī)和報(bào)賬。”曾宏說，這種就是典型的對政策的誤讀。

她說，醫(yī)保報(bào)銷政策是依據(jù)異地就醫(yī)“參保地待遇”原則，參保人員在省內(nèi)跨市(州)異地就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按參保地政策予以報(bào)銷。這意味著，在樂山參保的人即使在成都住院接受治療，但他的報(bào)銷政策只會依據(jù)樂山市的相關(guān)政策，而非成都的報(bào)銷政策。

誤讀三

全省看病都可以即時(shí)結(jié)算?目前僅開通22家醫(yī)院

曾宏說，一些患者或市民以為現(xiàn)在到全省任意一個(gè)醫(yī)院看病都可以即時(shí)結(jié)算。“事實(shí)上，并非如此。

目前，全省僅開通了22家醫(yī)院，除此之外，暫都不能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。”

是否每個(gè)患者都可以在這22家醫(yī)院就診結(jié)算?曾宏說，由于各市州的醫(yī)保政策都不太一樣，具體情況，還要咨詢參保地醫(yī)保局。